«В ближайшие годы очень важной темой будет реабилитация после коронавируса». Александр Соловьев, руководитель лабораторных проектов ГМК МЕДМА, о последствиях ковида.
Вспышка заболеваемости коронавируса SARS-CoV-2 впервые зафиксирована в китайском городе Ухане в декабре 2019 г. Несмотря на попытки государств взять пандемию под контроль, появляются новые волны заболеваемости, а вирус мутирует и подстраивается под вакцины. Только в Свердловской области за время пандемии зафиксировано 109498 случаев заражения инфекцией, 101668 человек выздоровели, а 4446 скончались.
Наиболее распространенными симптомами COVID-19 являются лихорадка, сухой кашель и усталость. Но как вирус влияет на жизнь человека после болезни, какие осложнения могут проявиться? На эти вопросы ответил Александр Соловьев, руководитель лабораторных проектов в «ГМК МЕДМА», председатель комитета в Федерации лабораторной медицины.
Стратегия «жизнь с ковидом» — проигрышная
Неудачи большинства стран при реализации стратегий борьбы с пандемией приводят к тому, что обновленный вирус возвращается и с каждой новой волной инфицирует все большее количество людей разного возраста. Стратегия «жизнь с ковидом» — это проигрышная стратегия для человечества.
Смерть — не единственный плохой исход ковида. Об этом важно знать. И поэтому важно предпринимать максимальные усилия для прекращения распространения вируса.
Основные трудности ковида:
— Мультисистемное воздействие.
— Сложный механизм развития болезни (патогенез).
— Длительное воздействие болезни на здоровье человека.
— Значительная неопределенность — мы до сих пор мало знаем.
Стадии болезни:
1. Острый ковид — до четырех недель.
2. Продолжающийся симптоматический ковид — до 12 недель.
3. Стойкий постковидный синдром — более 12 недель.
Второй и третий пункт называют Long-Covid.
На сегодняшний день опубликовано как множество отдельных наблюдений за постковидными нарушениями, так и крупные исследования, включающие оценку последствий для здоровья у сотен тысяч людей на протяжении 6-7 месяцев и более.
Постковидная математика
— У одного из восьми инфицированных (13,7%) наблюдаются симптомы более 12 недель. Среди заболевших симптомы Long-Covid наблюдаются более чем у 50%. У 10-15% детей симптомы наблюдаются более пяти недель, а у 7-8% — 12 недель и более.
Две трети человек, перенесших заболевание, заявляют о том, что симптомы Long-Covid влияют на их повседневную деятельность. 20% сообщают о трех и более симптомах Long-Covid, 17% — о четырех и более симптомах. Если симптомы сохраняются более 12 недель (один из трех с Long-Covid), то они будут сохраняться и далее — это стойкие нарушения.
После госпитализации 91% заболевших испытывают функциональные нарушения более 6 месяцев: плохая переносимость физических нагрузок, быстрая утомляемость, когнитивные нарушения, нарушения сна, тревожность, депрессия. Более 85% испытывают рецидивы Long-Covid, связанные с повышенной физической или умственной нагрузкой, стрессом, на протяжении семи месяцев после заболевания.
По наблюдениям за перенесшими госпитализацию в Англии, в течение шести месяцев каждый третий был повторно госпитализирован (по разным причинам), каждый десятый умер. Это наблюдение было сделано после первой волны, когда большая часть госпитализированных были люди старшего возраста с разными хроническими заболеваниями.
Частота длительных (более шести месяцев) неврологических и психических нарушений у перенесших ковид: у 32% — лечившиеся дома, у 39% — госпитализированных, у 46,4% — после ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). После ИВЛ при COVID-19 наблюдается стойкий когнитивный дефицит — IQ снижается на 7 пунктов! Это больше, чем после инсульта или отравления свинцом.
Даже после легкого COVID-19 многие пациенты сталкиваются с когнитивными расстройствами: снижением эффективности при выполнении задач, требующих рассуждений, анализа, планирования.
Опубликовано несколько работ с оценкой постковидных нарушений у молодых людей (16-30 лет) при COVID-19, не требующем госпитализации. Более 50% испытывают разные нарушения в течение шести месяцев: 35% ощущают усталость (7% сильную усталость), 30% испытывают повышенную потребность в отдыхе, 29% недостаток энергии, 23% трудности с подбором отдельных слов, 19% трудности с концентрацией внимания, 18% проблемы с памятью.
Может пострадать каждый орган
— Наивно думать, что большинство из симптомов — это всего лишь легкие проблемы, с которыми можно жить, не обращая на них внимания. Увы, это не так. Необходимы бдительность и внимательное отношение к себе и близким, перенесшим COVID-19. Вирус оказывает длительное и серьезное влияние на нервную, сердечно-сосудистую систему и другие органы. При заболевании может пострадать практически каждый орган.
Описаны катастрофические тромботические события у молодых людей даже с бессимптомным течением ковида. Значительная часть людей испытывает симптомы вегетативной дисфункции — ортостатические симптомы (появляющиеся при смене положения из лежа/сидя в стоя): учащенное сердцебиение, усталость, одышка, боль в груди, головокружение, панические атаки и синкопы (обмороки). У детей и подростков после COVID-19 миокардит встречается с частотой 200-700 на 1 млн инфицированных (частота зависит от возраста).
Среди грозных неврологических нарушений описаны: энцефаломиелит, аутоиммунный энцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре (восходящий паралич) и Миллера-Фиша (демиелинизирующая полинейропатия).
Что скрывается за симптомами Long-Covid
1. Есть доказательства длительного присутствия (персистенции) вируса в головном мозге и сердечной мышце.
2. Есть доказательства прямого воздействия на серое вещество мозга, приводящее к его истончению в отдельных зонах, отвечающих за обоняние, вкус, эмоции и память.
3. Есть доказательства системной иммунной патологии и системного аутоиммунного поражения: обнаруживается множество аутоантител, атакующих собственные ткани: аутоантитела против белков иммунной системы (например, блокирующие интерферон), против клеток сосудистой стенки, тромбоцитов, нервных клеток, соединительной ткани.
Есть удивительные находки — например, обнаружены аутоантитела к рецептору орексина. Это очень важный нейропептид, регулирующий состояние бодрствования, аппетит, энергетический баланс.
Аутоантитела блокируют рецепторы и ингибируется передача сигналов орексином — это сказывается на здоровье, может наблюдаться нарколепсия (дневные приступы непреодолимой сонливости и приступы внезапного засыпания).
Общий вывод — мы недооцениваем COVID-19 и его последствия. Акцент на вакцинации — это правильно! Но важно помнить, что вакцинация не решает в полной мере вопрос передачи вируса и заболеваемости. Пренебрежение эффективными мерами контроля за распространением вируса приводит к тому, что с ним встречается большое количество людей. И эта встреча часто не проходит бесследно.
Важно формировать единое понимание, что действие каждого человека влияет на других людей. Нужно давать больше информации о COVID-19. В ближайшие годы очень важной темой будет реабилитация после коронавируса. Это должна быть командная вовлеченность медиков разных специальностей, психологов, социальных работников и работников сферы образования.
Ну и, конечно, личная вовлеченность каждого, кто перенес COVID-19 — как минимум по отношению к своему здоровью и здоровью близких.
>>> Читайте также на DK.RU: Константин Северинов — Новые штаммы коронавируса борются за субстрат — тех, кто не привит.
О вегетативной дисфункции
Александр Соловьев рассказал, что одни из самых распространенных симптомов Long-COVID связаны с аномальной реакцией вегетативной нервной системы на изменение положения тела. После того, как человек встает из положения лежа или сидя, у него могут возникать следующие симптомы: учащенное сердцебиение (тахикардия), внезапная общая слабость, усталость, тремор, потемнение зрения, одышка, головокружение, боль в груди, паническая атака, обморок (синкопа).
— Симптомы обычно усугубляются обезвоживанием, жарой, употреблением алкоголя и чрезмерными физическими упражнениями, длительным стоянием, длительным лежанием.
Чаще такие нарушения наблюдаются у женщин. Причины этого в полной мере неясны. Однако есть предпосылки для гендерных различий: женщины обычно имеют меньшую массу скелетных мышц (менее выражена работа «мышечного насоса»), у женщин более выражено венозное сплетение в тазовой области (больше венозной крови может депонироваться в нижней части тела), также у женщин есть особенность адаптивных иммунных реакций — они более склонны к аутоиммунным заболеваниям (соотношение 4:1 по сравнению с мужчинами).
Почему так происходит? Когда человек встает, значительная часть венозной крови задерживается в нижней части туловища, резко снижается возврат крови к сердцу. На это реагируют барорецепторы в сердце и аорте, после чего усиливается сердцебиение и сужаются сосуды, чтобы ускорить возврат крови. Такое воздействие осуществляется как посредством рефлекторного влияния через нервные пути, так и путем увеличения выброса норадреналина и эпинефрина.
У пациентов после ковида такая реакция выходит за границы обычной реакции. Точных объяснений на сегодняшний день нет. Предполагается как прямое вирусное воздействие на ACE2-рецепторы, располагающиеся в разных тканях, в т.ч. в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов (эндотелии), так и опосредованное аутоиммунными реакциями.
Как проверить вегетативную нервную систему
— Частота сердечных сокращений. Измерить пульс лежа, затем встать и через 30 секунд стояния измерить пульс повторно. Критерий аномальной реакции — увеличение ЧСС ≥30 ударов в минуту у взрослых (≥ 40 в возрасте 12-19 лет).
Артериальное давление. Измерить артериальное давление после пяти минут лежания на спине, затем встать и заново измерить через три минуты стояния. Критерий аномальной реакции — падение >20 мм рт.ст. систолического давления и >10 мм диастолического давления.
Если симптомы вегетативной дисфункции доставляют вам серьезный дискомфорт, приводят к нарушению образа жизни и сказываются на работоспособности — это повод для обращения к врачу (терапевту, неврологу или кардиологу).
Большинство людей может управлять своими симптомами без лекарственного воздействия, придерживаясь простых рекомендаций. Краеугольный камень управления — преодоление неопределенности, которая связана с отсутствием знаний о причинах нарушений самочувствия, тревогой и неуверенностью.
Рекомендации
Утром, прежде чем встать, посидите несколько минут на кровати. Если при вставании почувствуете головокружение — сядьте еще на несколько минут. Можно попросить принести вам чашку чая и печенье, прежде чем встать. Важно регулярное питание без длительных интервалов, чтобы не допускать гипогликемии. Есть лучше небольшими порциями, не переедая — большие порции еды вызывают расширение сосудов в брюшной полости, депонирование крови.
Артериальное давление выше во второй половине дня — старайтесь запланировать основную деятельность на это время. Старайтесь избегать эпизодов длительного стояния. Носите свободную одежду, но для нижней части туловища полезно использовать компрессионное белье в течение дня.
Нужно увеличить потребление жидкости (2-3 литра в день), избегая кофеина и алкоголя, и увеличить потребление соли (1-2 ч.л. в день) — это позволит поддержать объем плазмы, особенно в жаркие дни. Полезны регулярные физические упражнения, как с аэробной нагрузкой, так и с элементами сопротивления. Полезны упражнения, где нет постоянного изменения вертикального положения тела (занятия на велотренажере, плавание, гребля). Полезны регулярные изометрические упражнения.
Ковид побуждает очень серьезно задуматься о здоровом образе жизни. И это важно как для тех, кто еще не встречался с SARS-CoV-2, так и для тех, кто уже пережил эту встречу. Как помочь себе после болезни? Нужно, думаю, идти малыми шагами, начиная с понятных простых рекомендаций: режим дня, физическая активность, питание.
Материал подготовлен на основе постов Александра Соловьева в Facebook и публикуется с его согласия.