«Мы действуем против природы. Но борьба с инсультом — правильная, и мы в ней побеждаем»

В 2023 г. победителем премии «Делового квартала» «Человек года» стал основатель «Клинического института мозга» и «Клиники института мозга» Андрей Белкин. Получая награду, он сказал, обращаясь к залу: «Я вам предлагаю никогда не связываться с нами и даже не знать, где мы находимся».

Пациентами «Клиники института мозга» становятся вследствие разных событий: это может быть травма, инфекционное заболевание (менингит, энцефалит), тот же коронавирус. Но ее основной контингент (более 50%) составляют пациенты после инсультов. 

DK.RU решил больше узнать о рисках возникновения инсультов (и как их избежать), и о системе помощи таким пациентам в России в целом и в Екатеринбурге, в частности.

Согласно данным Минздрава РФ, смертность от болезней системы кровообращения, в том числе от инфарктов и инсультов, ежегодно снижается: за 2022 г. — на 11,1%, за 2023 г. — на 3,3%. Снижается ли количество инсультов?

— Все неврологические проблемы делятся на хронические и острые (экстренные, неотложные). К первой группе относятся рассеянный склероз, боковой атрофический склероз, боли в спине (междисциплинарная проблема), головная боль (занимает первое место в мире по уровню инвалидизации). Ко второй — инсульт и черепно-мозговая травма. Инсульт справедливо называют королем неотложных проблем. Ежегодно в России фиксируется порядка 400 тыс. инсультов. В течение последних 20 лет эта цифра то чуть снижается, то немного подрастает.

Инсульт, как бы то ни было, коррелирует с возрастом. Продолжительность жизни увеличивается: первые люди умирали в 30 лет, сейчас — в 67–68 лет (статистика по Свердловской области). Однако из этого мира надо как-то уходить. Инсульт — один из вариантов завершения жизненного цикла. Но есть другая сторона: инсульты у детей. Например, в Екатеринбурге их количество варьируется от 15 до 30 в год. Чаще всего детские инсульты обусловлены генетикой — наследственной патологией, связанной с закладкой сосудистой системы, с системой контроля свертываемости.

Можно констатировать, что инсульты — нечто неизбежное. Более того, их количество может расти. Благодаря совершенствованию методов диагностики то, что раньше определялось как «не верифицированное» и «прочее» — есть такие рубрики в международной классификации болезней, — сейчас признается инсультом. Таким образом, статистически число инсультов увеличивается, но увеличение не обязательно говорит об ухудшении ситуации. Это показатель того, что медицина и организация медицинской помощи становятся лучше.

Каков сегодня средний возраст пациентов с инсультом? Справедливо ли утверждение, что инсульты «молодеют»?

— Средний возраст наших пациентов составляет 45–50 лет. Инсульты «молодеют», потому что сейчас мы больше понимаем, что это инсульты.

Какие факторы наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы повышают риск инсульта?

— Например, образование и коррелирующее с этим фактором отношением человека к себе. В целом, образованные люди дорожат здоровьем, уровень их социализации требуют от них быть более внимательными к себе. Среди наших пациентов много представителей старой формации — я имею в виду не возраст, а некую идеологию, — тех, кто рассуждает: «проживу столько, сколько положено, и как получается».

Некоторые виды деятельности предрасполагают к развитию инсульта, они связаны с сидячим образом жизни, с регулярным нарушением режима сна и набором лишнего веса. Типичный пример — работа в охране или в сфере грузоперевозок на дальние расстояния.

Прием контрацептивов, включая заместительную гормональную терапию, может стать «спусковым крючком» в определенных обстоятельствах. Поэтому не стоит забывать, что гормоны — не витамины. Генетику и врожденные патологии никто не отменял. Среди них есть вещи очевидные и корректируемые, такие, как дефект межпредсердной перегородкой в сердце. Но примерно в 20% случаев мы не можем установить причину инсультов, мы не знаем, почему они произошли.

Как организована система помощи при инсультах

Современная система помощи при инсультах сформировалась в России в последние 20 лет. Она полностью соответствует мировым стандартам: так же лечат в Германии, в Израиле и в других развитых странах. «Умереть от инсульта стало сложнее», — отмечает Андрей Белкин. Более того, российская система организации помощи при инсультах признана ВОЗ одной из лучших в мире.

Как работает системы помощи при инсульте в России? Что происходит с пациентом?

— Сегодня все диспетчеры скорой помощи насторожены по поводу сигналов, связанных с этим состоянием. При подозрении на него бригада везет пациента в первичное сосудистое отделение, где должны моментально поставить диагноз и назначить специфическое лечение: при ишемическом инсульте — ввести препарат для растворения тромба, минимизирующий последствия его формирования. Более того, при наличии возможности больных отправляют в референс-центры, в которых проводят тромбэкстракцию — извлечение тромба. При условии, что процедура выполнена вовремя и хорошими руками, шансы на восстановление увеличиваются. Если речь идет не об ишемии, а о кровоизлиянии (геморрагический инсульт), нейрохирург референс-центра в течение часа получает результаты обследования и принимает решение, что делать с пациентом.

Эта система воспроизведена во всех субъектах РФ. В последние 10 лет все показатели, связанные с оказанием помощи при инсультах, контролируются на федеральном уровне: региональные министерства здравоохранения ежемесячно отправляют данные в Москву. При их ухудшении с чиновников на местах серьезно спрашивают. Надо признать, что в каких-то областях вертикаль контроля имеет большие плюсы. 

Когда эта система была «развернута» в Екатеринбурге, в Свердловской области? 

— Процесс начался в 2009 году, Свердловская область вошла в число территорий, где начали создавать систему оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. На средства, выделенные из федерального бюджета, в Нижнем Тагиле, Краснотурьинске, Ирбите и Каменске-Уральском были открыты первые сосудистые центры, а в Екатеринбурге на базе Областной клинической больницы №1 был организован Региональный сосудистый центр. Год за годом сеть разрасталась, сейчас в регионе 26 первичных сосудистых центров, чуть больше половины находятся в Екатеринбурге.

Кстати, екатеринбургский Региональный сосудистый центр первым в России развернул сеть телеПСО. Этот формат позволяет врачам из районных больниц, где нет соответствующих отделений, консультироваться с нашими специалистами. Как это работает: пациент поступает в клинику, врач делает КТ и понимает, что имеет дело с инсультом. Он связывается с Региональным сосудистым центром, работающий там невролог смотрит пациента и предлагает тактику лечения, например, тромболизис. Операция выполняется на месте, без транспортировки, таким образом экономится драгоценное в случае инсульта время. Через сутки-двое пациента перевозят в сосудистое отделение. На разреженных территориях с низкой плотностью населения эта схема очень эффективна. У нас ее перенимают коллеги из других регионов.

Тем не менее, смертность от инсультов остается высокой…

— Согласно статистике, 10–12% инсультов в мире приводят к летальному исходу, но раньше этот процент был выше. Не будем забывать, что инсульт — острое заболевание, и что бывают тяжелые повреждения, несовместимые с жизнью. Природа придумала механизм прекращения деятельности индивида, который больше не в состоянии воспроизводиться. Мы хотим сохранит жизнь и действуем против природы. Борьба с инсультом — хорошая борьба, и мы в ней побеждаем. Умирает тот, кто нежизнеспособен.

В целом, за полтора десятилетия наша система здравоохранения серьезно продвинулась в решении проблемы инсульта. При проведении описанного выше комплекса мер он купируется с минимальными последствиями: пациент может восстановиться на 80–90%, (раньше восстановление до 70% считалось огромным достижением). Впрочем, рубец на мозге все-равно останется, инсульт — состоявшаяся катастрофа.

Замечу, что острое состояние не обязательно является инсультом. Если специфические признаки полностью исчезают в течение нескольких часов, не оставляя следов, значит произошла транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Жизнь после инсульта

90% пациентов после инсульта нуждаются в реабилитации. В России система медицинской реабилитации начала формироваться лишь 12 лет назад. Примечательно, что Свердловская область оказалась в этом отношении самой передовой. То, что было сделано в нашем регионе, во многом послужило моделью, масштабированной на всю страну. 

Что происходит с пациентом после купирования острого состояния?

— Через 10–12 дней после оказания неотложной помощи (растворения или извлечения тромба) состояние пациента стабилизируется. Но, поскольку мозг пострадал, у него формируется дефицит той или иной функции. Поэтому лечащий врач связывается с центром реабилитационной маршрутизации (в Свердловской области это КИМ) и показывает пациента специалисту. Тот в свою очередь решает, в какое отделение медицинской реабилитации следует отправить больного. Например, в Екатеринбурге это может быть ЦКБ №3, ЦКБ №6, «Новая больница» с ее мощным реабилитационным отделением, круглосуточным стационаром и амбулаторной реабилитацией и еще ряд клиник. В Свердловской области соответствующие отделения есть в Верхней Салде, Первоуральске, Каменске-Уральском и других городах (прим. ред.: всего в регионе 19 отделений медицинской реабилитации).

Замечу, что на реабилитационное лечение в эти больницы направляются не только пациенты первичных сосудистых отделений, но и отделений травматологии, нейрохирургии, и пациенты реанимационных отделений, поступившие с патологиями, не касающимися головы (ножевые ранения, травмы живота и пр.). Одним требуется реабилитация в отделении круглосуточного пребывания, с другими можно работать в формате дневного стационара, с третьими — дистанционно. Некоторые больные проходят все перечисленные этапы.

Часть пациентов после инсультов попадает к вам, в «Клинику института мозга». И это самые тяжелые случаи…

— Наш этап очень ограничен по количеству — 1200 пациентов в год. А в региональной системе ОМС заложено порядка 15 тыс. госпитализаций на реабилитационное лечение. Одна из задач маршрутизации пациентов, которую мы решаем, состоит в оптимальном использовании имеющихся возможностей системы: чтобы все мощности непрерывно функционировали, чтобы не было заторов. Наши реабилитационные отделения работают бесперебойно, как и реанимационные. Мы следим за этим круговоротом, обеспечиваем его непрерывность, забираем к себе самых тяжелых пациентов, в том числе реанимационных, чтобы они не тормозили работу неврологических и сосудистых отделений.

Если пациент находится в реанимации долгое время, это очень плохо — он выступает источником инфекции. Кроме того, реанимационная койка в больнице — востребованная и самая дорогая по содержанию, и она не должна надолго выбыть из оборота. Но пациентов, которые не дышат, не приходят в сознание, нельзя переводить в другие зоны. Поэтому мы смотрим их в онлайн-режиме и забираем к себе. Можно сказать, что с этой точки зрения мы являемся клапаном для всей системы.

У нас, в «Клинике института мозга», есть 14 дней, чтобы разобраться, что с пациентом. Мы экспертный центр, мы ставим диагноз, используя самые современные технологии для определения прогноза. Нами разработано и внедрено более 10 новых методов нейрофизиологической диагностики и контроля состояния нервной системы. Все эти методики признаны профессиональным сообществом, и потребность в них настолько высока, что в этом году нам пришлось открыть отделение так называемой фундаментальной нейрореабилитации. Кроме того, мы используем всю свою реабилитационную мощь, чтобы «раскачать» пациента, посадить, поднять, чтобы после нас он не нуждался в возвращении в реанимационное отделение. Если ничего не получается, мы признаем его паллиативным, и от нас он едет в одно из паллиативных отделений Свердловской области. Дальше мы продолжаем наблюдать за пациентом в телережиме, потому что в медицине нет 100% прогнозов.

Я всю жизнь занимаюсь прогнозами, поиском признаков, позволяющих выяснить, восстановится сознание у человека, или нет. И точность моего диагноза и диагноза таких специалистов, как я, все равно никогда не превысит 98%. 2% — на непознанное. Вроде бы, не так много, но человека нельзя лишать шанса. Поэтому мы продолжаем следить за пациентами, которых признали паллиативными, пожизненно. А вдруг человек «проснется»? 

В целом, если говорить о существующей системе реабилитации, каждый пациент, который в ней нуждается, получает оптимальный маршрут, соответствующий тяжести его состояния. Смыл реабилитации — приблизить его к исходному состоянию (до события), а в ситуации, когда это не возможно, научить жить с тем, что есть. После инсультов пациенты очень редко восстанавливаются на 100%, как правило, у большинства остается какой-то «дефект». В этом случае от нас требуется прогноз: до какой степени мы сможем реабилитировать больного. Мы должны объяснить ему и его окружению, что его ждет.

Мне приятно констатировать, что система реабилитационной помощи, созданная в Свердловской области, признана лучшей в стране. Более того, она послужила моделью для других регионов.

>>> Читайте также: «В реабилитации чудо должно быть запланированным» — Андрей Белкин, «Человек года — 2023»

Как получилось, что именно Свердловская область, Екатеринбург, стали пионерами в области реабилитации?

— В 2012 году в одной точке сошлось несколько факторов. До этого момента в стране не было реабилитации как медицинской технологии, финансируемой государством. Существовало физиолечение, санатории, курорты, но пациентам после инсультов это все не слишком помогало. После пребывания в больницах они отправлялись домой, и родственники начинали обзванивать знакомых в поисках того, кто поможет поставить больного на ноги. Дальше приходил пожилой массажист, желательно слепой, и массировал парализованные конечности. В этом и состояла «реабилитация».

Открывая в 2011 г. «Клинику института мозга» — первое и единственное в тот момент медицинское учреждение, специализирующееся на реабилитации, я полагал, что к нам выстроится очередь, ведь потребность в такого рода помощи была колоссальной. Но этого не произошло — люди были не готовы платить за реабилитацию столько, сколько она стоит. Понимая, что мы «вылетим в трубу», если, имея полный штат сотрудников, будем лечить на 45 койках 10 пациентов, я обратился в Министерство здравоохранения Свердловской области. Я предложил включить реабилитационную помощь в систему государственных гарантий (тем более что для этого были юридические предпосылки). Министр здравоохранения Аркадий Белявский и директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС) Валерий Шелякин вникли в проблему и сочли мою идею разумной — так свердловские пациенты первыми в России начали проходить реабилитацию по ОМС.

В том же 2012 г. на федеральном уровне было принято решение о включении реабилитации в систему государственных гарантий. У представителей власти возникло понимание, что в перспективе именно реабилитация будет определять успех всей медицины в борьбе за повышение качества жизни, долголетия, деторождения и пр. Вышел документ о порядке оказания этого вида помощи. Но никто не знал, как реализовать это на практике — требовались стандарты, расчеты, алгоритм исполнения государственного заказа. Проще говоря, надо было создать продукт, обосновать его стоимость и сформулировать критерии оценки его качества. Эти составляющие лежат в основе взаимодействия участников профессионального сообщества с финансовым и юридическим регулятором в здравоохранении.

И этот «продукт» и критерии его оценки были разработаны для всей страны в Свердловской области?

— Да. Важную роль в этом процессе сыграл перевод стационарной медицинской помощи в России на единый метод оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ), смысл которого состоит в том, что больница получает деньги за факт оказания помощи одному пациенту. Переход на КСГ произошел в 2012 г. благодаря Веронике Скворцовой, возглавлявшей тогда Министерство здравоохранения. Эту систему помогали внедрять эксперты Всемирного банка реконструкции и развития. По счастливому стечению обстоятельств они оказались в Свердловской области. И клинико-статистические группы по реабилитации предложили разработать на базе «Клиники института мозга».

Мы прохронометрировали всю нашу реабилитационную активность, вместе с экспертом обсчитали стоимость лечения одного пациента в зависимости от его состояния — от легкого до тяжелого. Дальше появились так называемые коэффициенты затратоемкости. Например, затратоемкость реабилитация пациента с инсультом выше, чем пациента после ковида. Так появились механизмы подсчета, которые легли в основу методических рекомендаций Федерального фонда медицинского страхования. В 2012 г. вышли соответствующие методические рекомендации — так на территории Российской Федерации появилась реабилитация. И в основе ее фактического исполнения был регламент и пример Свердловской области.

После этого в стране начали появляться полноценные отделения реабилитации?

— Да, в России медленно запрягают, но, если запрягли, потом не остановишь. Появляется регламент — и маховик начинает раскручиваться. Вычисляется норматив: сколько должно быть отделений, сколько должно быть в них коек, чтобы обеспечить население помощью в полном объеме. Как только появляется технология, ее начинают применять.

Завершая «исторический экскурс», хочу подчеркнуть, что правильные идеи оставались бы идеями, если бы не люди, которые в разное время формировали программу государственных гарантий, определяли стратегию развития медицины в регионе, поддерживали инициативы. А поддержать их они могли только вникнув. Если бы они не вникали, а шли формальным путем, ничего подобного в Свердловской области не было бы. Счастливая звезда нашего региона в части медицинской реабилитации состояла в том, что собралась команда топ-менеджеров в области здравоохранения и финансов, которая восприняла инициативы с пониманием, что за этим будущее.

Помогал ли «Клинический институт мозга» в создании реабилитационных отделений в Екатеринбурге и других городах?

— Мы помогали и поддерживали в методическом плане: как лучше организовать, как обучить команду. И главное — когда появлялось отделение, мы вступали с ним в телесвязь. Это важный инструмент методической поддержки и кооперации, благодаря которому коллеги не чувствовали себя брошенными. Что делать с пациентом, если его пролечили, а он не встает? Мы протягивали руку помощи, обсуждали, предлагали показать его нам и при необходимости брали его на себя. Сейчас все отделения медицинской реабилитации Свердловской области еженедельно в обязательном порядке взаимодействуют в формате ВКС.

Какие суммы государство выделяет на реабилитацию? Сколько в среднем стоит реабилитация одного пациента с инсультом?

— В 2023 г. из ТФОМС Свердловской области на реабилитацию был выделен 1 млрд рублей. Государственное финансирование этого вида помощи за последние несколько лет кратно выросло.

Стоимость реабилитации после инсульта зависит от «наполнения» программы, которая формируется индивидуально для каждого пациента. В нее могут войти такие события, как госпитализация в отделение, пребывание в дневном стационаре, занятия со специалистом в амбулаторном режиме и пр.

В среднем цена одной госпитализации в отделение медицинской реабилитации, в круглосуточный стационар составляет от 80 до 240 тыс. руб. (240 тыс. — это реанимационные пациенты), амбулаторной реабилитации (12 посещений специалиста) — порядка 20 тыс. руб.

Пациент может обойтись одной амбулаторной программой, а может пройти не один курс круглосуточно стационара, поэтому диапазон стоимости реабилитации очень широкий. 

Хотя в Свердловской области отличная система реабилитации после инсультов, какие рекомендации можно дать, чтобы меньше людей «тестировали» ее достоинства на себе? Какие исследования включить в медицинский чек-ап?

— Рекомендации самые простые: пытаться избежать того плохого, что очевидно плохо. Нельзя храпеть, нельзя полнеть, нельзя чем-либо злоупотреблять. Все должно быть ровно настолько, насколько находится на грани между удовольствием, переходящим в неприятности. Нужно двигаться три часа в неделю с достаточной интенсивностью, неспешная прогулка с собакой — не в счет. Но, прежде чем давать нагрузки на сердце, надо проверить, здорово ли оно — чтобы не умереть счастливым на пробежке.

Курить нельзя, если куришь, не надо бросать в один день — будет еще хуже. От любой зависимости надо правильно избавляться. Кстати, через 10 лет человек, бросивший курить, выравнивается в шансах умереть с тем, кто никогда не курил.

Алкоголь обязательно должен быть в жизни, но в умеренном объеме. Отказываясь от алкоголя, мы лишаем себя эмоциональной разрядки, а это триггер многих проблем. 

Что касается чек-апа, набор обследований, который предлагает государство в рамках диспансеризации, разумный. Просто пройдите ее. Я сам прохожу диспансеризацию, как и все сотрудники клиники. Дополнительно стоит сделать анализ липидного профиля, допплерографию сосудов головы и шеи, скрининг артериального давления. Мы также рекомендуем полисомнографию — исследование, позволяющее оценить качество сна, в частности, убедиться в отсутствии нарушений дыхания. Делать ежегодно МРТ не надо.

А интеллектуальные нагрузки?

— Интеллект должен трудиться в привычном режиме. Тот, кто всю жизнь «работал головой», должен продолжать это делать. Если зона функционировала, а потом стала не активной, она тут же подлежит исчезновению/трансформации. Хорошо, если в течение жизни человек меняет виды деятельности. В целом, надо постоянно ставить «задачи для головы», хотя бы менять маршруты передвижения. Создание новых связей — очень энергозатратный процесс, поэтому приобретение знаний в любом возрасте — это отлично. Напряжение требует кровоснабжения, а хорошо работающее кровоснабжение как раз и обеспечивает защиту от инсульта. 

Читайте также:

В Екатеринбурге вручили премию «Человек года — 2023». Главная награда досталась врачу