Таблетки от жадности

Модернизация здравоохранения добралась до свердловской глубинки. За 2011-2012 гг. в сельской местности отремонтировали 72 фельдшерско-акушерских пункта, а между деревнями пустили мобильные поликлиники и автомобили с флюорографами и маммографами. 283 кабинета общеврачебной практики лечат крестьян. Пока все это происходит, медицинские центры Екатеринбурга ищут новые ниши — самостоятельно или вместе с государством.

Технологии выходят в тираж

18,9 млрд руб. получила Свердловская область на модернизацию здравоохранения в 2012 г. (60% денег выделил федеральный фонд ОМС, 27% — областной ТФОМС, 15% — бюджет региона). Большую часть потратили на ремонт 300 больниц, покупку 1 000 единиц техники и запуск информационных систем. Тем самым Минздрав РФ укреплял материальную базу районных больниц, чтобы передать им высокие технологии из региональных и федеральных медицинских центров. По словам Феликса Бадаева, главного врача ОКБ №1, замысел вполне удался — после того, как в городах области появились ангиографы, компьютерные и магнитно-резонансные томографы, наркозно-дыхательные и рентгенологические аппараты, операции, за которыми больные ездили в Екатеринбург, стали выполнять в межмуниципальных центрах.

«Имплантацию кардиостимулятора раньше делали только у нас, — объясняет г-н Бадаев, — а теперь передаем технологию в клиники Нижнего Тагила, Каменска-Уральского, Ирбита. Из высокотехнологичной она превращается в рутинную. Благодаря тому, что больные лечатся по месту жительства, ОКБ №1 может отказаться от тиражируемых операций, чтобы уделять больше времени другим направлениям, в частности, трансплантации органов — кроме нас этим никто не занимается».

Как говорит Феликс Бадаев, из 260 тыс. первичных пациентов, приезжающих в областную поликлинику, около 20% могут лечиться в своем городе. Отказавшись от ряда направлений, ОКБ №1 планирует создать центр лечения печени (диагностика, терапия, хирургия и трансплантация), освоить онкоурологические операции и операции на сетчатке глаза.

В муниципальных больницах Екатеринбурга считают, впрочем, что переход на одноканальное финансирование дал им больше, чем вся программа модернизации. С 2012 г. больницы получают основную часть денег из фонда ОМС и могут распоряжаться ими как хотят.

«Нашей больнице выделили на модернизацию 5,5 млн руб., благодаря которым мы отремонтировали поликлинику №2 площадью 1 000 кв. м, — говорит Олег Аверьянов, главный врач детской ГКБ №11 Екатеринбурга. — Но при годовом бюджете больницы в 500 млн руб. (средства ОМС плюс муниципальный бюджет) это не очень большие деньги. Тогда как одноканальное финансирование позволило нам в 2013 г. потратить на перевооружение около 20 млн руб. из средств ОМС».

Переход больниц на одноканальное финансирование, начавшийся в 2012 г., завершат изменения в оплате высокотехнологичной помощи. Прежде средства выделял бюджет РФ, теперь источником будут территориальные ФОМСы. Врачи во главе с Леонидом Рошалем, президентом Национальной медицинской палаты, заметили, что бюджетные траты на медицину стали меньше, — и забили тревогу. С ними согласилась Татьяна Голикова, глава Счетной палаты (в прошлом — министр здравоохранения). По ее словам, механизмы перевода денег из федерального бюджета в ФОМС не созданы, и с 1 января 2014 г. пациенты это почувствуют. Особенно те, что нуждаются в стентировании, эндопротезировании суставов, лечении бесплодия (ЭКО) и другой помощи.

В Свердловской области, где объем высокотехнологичных услуг велик, переход из федерального бюджета в бюджет ОМС растянется на три года — с 2014 по 2016 гг. При этом доходы фонда в 2014 г. увеличатся на 5%, а расходы — пропорционально дополнительным объемам помощи. Денег на все не хватит, считают эксперты. Вопрос, на чем будут экономить.

«Финансирование медицины через ТФОМС и так сокращается. А если добавится нагрузка, которую сейчас несет федеральный бюджет, будет совсем тяжело, — считает Андрей Пулатов, главный внештатный детский травматолог-ортопед свердловского Минздрава. — Обещанных денег из федерального бюджета явно не дождаться. Это значит, что для больных на периферии медицинская помощь станет менее доступна».

Одним из главных событий 2014 г. будет новый механизм финансирования медицины — на смену медико-экономическим стандартам (МЭС) придут клинико-статистические группы (КСГ). МЭСы предписывали, чем и как надо лечить больного и сколько дней он должен провести на больничной койке. Клиникам возмещали фактические расходы на лечение больных. Теперь — будут платить заранее оговоренную сумму, в которую больница должна уложиться. Те, что заинтересованы выручить больше, будут сокращать необоснованные издержки. Такая система работает во многих странах и, по свидетельству экспертов, вполне эффективна.

Те же эксперты насчитали четыре негативных последствия при внедрении КСГ. Опыт других стран говорит, что больницы, работающие по методике КСГ, стараются выбирать пациентов с легкими формами заболеваний, при которых фактические затраты получаются ниже заявленной цены, отказывают тяжелым больным, экономят на качестве услуг и ставят пациентам сложные диагнозы, чтобы отнести заболевание к более денежно-емкой группе.

Как этот механизм покажет себя в российских больницах, пока никто не знает. Понятно лишь, что в периоды кризисов, рецессий и стагнаций он помогает экономить на пациентах.

Продать услугу государству

Между тем рынок частных медицинских услуг консолидируется. «Особенно это заметно в Москве, где крупные игроки скупают мелких, создавая большое количество филиалов, работающих под общим брендом, — говорит Артур Воробьев, директор по общим вопросам медицинского центра «УГМК-Здоровье». — В Екатеринбурге, где рынок не так велик, бизнес растет органически. Другой путь — многопрофильность (поликлиника, стационар, хирургия) и ставка на высокотехнологичные услуги».

За последние год-два в частном секторе произошло много событий. Летом 2012 г. федеральная компания «АльфаСтрахование» запустила в Екатеринбурге медицинский центр «Альфа-Здоровье», осенью «Клинический институт мозга» переехал из Екатеринбурга в Березовский, где взял в долгосрочную аренду четырехэтажное здание бывшего туберкулезного диспансера и добавил к поликлинике стационар на 40 коек. В 2013 г. «Доктор плюс» открыл поликлинику «Москва», «Парацельс» — многопрофильный центр и частный родильный дом, седьмой по счету филиал в Екатеринбурге достраивает «Гармония».

Самым масштабным проектом стал «Госпиталь инновационных восстановительных технологий» в Нижнем Тагиле (основная специализация — ортопедия), который начнет работать в 2014 г. Эксперты и участники рынка, побывавшие в клинике, соглашаются, что ее технический уровень высок.

Частный инвестор строил госпиталь в партнерстве с государством, которому теперь принадлежат 25% плюс одна акция. По словам руководителя проекта Олега Чернова, в загрузке мощностей операциями по эндопротезированию центр рассчитывает на государственный заказ. Ориентировочная стоимость операции по замене суставов — 140 тыс. руб. На 2014 г. региональный Мин­здрав обещал квоту в 1 600 операций.

«На первом этапе мы рассчитываем на помощь государства, — говорит г-н Чернов. — Даже если потом госпиталь будет прирастать платными операциями, сначала нужно заработать имя. В том, что услуга будет востребована, мы не сомневаемся, — в Екатеринбурге есть примеры высокотехнологичных частных центров, куда приезжают пациенты из Москвы и даже из-за границы. Если цена будет ниже, потребителю услуги есть смысл потратиться на билет».

Возможно, правительство Свердловской области будет участвовать в строительстве второй очереди клиники «УГМК-Здоровье». По словам Артура Воробьева, речь идет об участке земли, прилегающему к медицинскому центру.

«Если мы создаем качественную медицинскую услугу, — продолжает г-н Воробьев, — государству было бы логично ее приобрести – либо в виде прямой купли-продажи, либо за счет бюджета или ОМС. Купить готовую услугу проще, чем вкладываться в дорогостоящую инфраструктуру».

Сейчас «УГМК-Здоровье» изучает направление, связанное с ПЭТ-диагностикой рака. Предполагается, что клиника установит диагностическую аппаратуру, а радиофармпрепараты будет покупать на стороне – в Екатеринбурге уже появилось три проекта, связанных с производством изотопов.

Первой о своих планах заявила компания «Юникс» (проектирование и строительство медицинских учреждений). Под новый проект учредили ООО «ПЭТ-диагностика Урал». Соглашение с руководством «Юникса» подписал еще экс-губернатор Александр Мишарин на выставке ИННОПРОМ-2011. Поначалу планировали запустить три ПЭТ-центра: главный — в Екатеринбурге, возле ОКБ №1, и два сателлита — при онкоцентрах Екатеринбурга и Нижнего Тагила. Но начать строительство помешала затяжка с оформлением участков. В 2011 г. цена вопроса была 1,2 млрд руб. Сейчас, по словам Арама Галучтяна, консультанта «ПЭТ-диагностика Урал», она выросла до 1,8 млрд. Г-н Галустян уверен, что в 2015 г. диагностические процедуры попадут в список госгарантий, и регион выделит частным ПЭТ-центрам квоты. По его оценкам, одна процедура будет стоить 35-40 тыс. руб.

Осенью 2012 г. у «Юникса» появился конкурент — компания «ПЭТ-технолоджи» (дочерняя структура «Роснано»). Заводы по производству изотопов она начала строить в Уфе и Липецке, а в Екатеринбурге и еще в трех регионах намерена запустить диагностический центр. Весь проект оценивается в 2,4 млрд руб.

Но ближе всех к цели подобрался третий претендент на государственные деньги — УрФУ в лице Физико-технологического института, который уже приобрел циклотрон канадской сборки и в ноябре начнет его установку. За все это вуз заплатит 420 млн руб. Планы амбициозные — кроме производства изотопов для собственных нужд, ученые хотят продавать радиофармпрепараты на сторону (понадобится дополнительная лицензия). Сергей Бажуков, администратор проекта «Создание циклотронного центра ядерной медицины»:

«Производительность циклотрона высокая — мы сможем закрыть потребность в радиофармпрепаратах и Екатеринбурга, и городов области. Работать он начнет во втором квартале 2015 г.».

Диагностический кабинет, возможно, расположат в исследовательском центре, который сейчас строится во дворе бывшего Физтеха.

На государственные деньги, впрочем, претендуют не только клиники, продвигающие высокие технологии, но практически все частные медцентры. Андрей Белкин, руководитель «Клинического института мозга», получивший для своей клиники 50% финансирования через ТФОМС:

«Сейчас все дерутся за кусок ОМС — это гарантированный ручеек денег. Я хотел бы гордо обойтись своими силами, но есть одно обстоятельство: чтобы запустить новые технологии, нужен поток пациентов. Так что у нас речь идет не о прибыли, а о внедрении инноваций».

Даже Валерий Хаютин, директор центра «Гармония», никогда не работавшего с государственными деньгами, признался «ДК», что с переходом больниц на одноканальное финансирование у него тоже появились виды на ОМС.

Врачи по сто тысяч

Главная проблема медицинской отрасли — нехватка врачей, считает министр здравоохранения Александр Белявский. В Екатеринбурге поликлиники укомплектованы на 70%, в области — на 40%.

«В мегаполисе кадровый дефицит связан с неэффективным распределением обязанностей, — считает г-н Белявский. — Если взять поликлинику и стационар, мы увидим, что стационар укомплектован на 100%, а поликлиника — на 50%. А, может быть, поделить специалистов поровну, сделав везде по 75%? Или отдать приоритет поликлинике?»

В городах области на вакансии врачей в поликлиниках берут фельдшеров. Считается, что с обычными задачами грамотный фельдшер справится, а со сложными случаями ему помогут коллеги. За счет федерального ФОМСа и регионального бюджета 58 молодым специалистам, переехавшим в сельскую местность, дали по миллиону рублей. Однако участники рынка считают, что ситуация не изменится, пока государство не восстановит для студентов-бюджетников систему распределения. «Если государство нуждается во враче на периферии, оно должно сказать студенту: «Я заплачу за твою учебу, но потом ты поедешь работать в Шалю или в Гари на три-пять лет. Но число бюджетников каждый год снижается, и, окончив вуз, они всеми правдами и неправдами исчезают из поля зрения государства. Получается, что деньги потрачены, а эффекта — ноль», — резюмирует Максим Стародубцев, председатель Фонда реформирования социальной сферы «Территория».

Чтобы не терять квалификацию, врач должен следить за технологиями в своей специальности, которые появляются едва ли не каждый год. Иначе отстанешь. Г-н Белкин: «Мы видим, как утрачивается трудолюбие — качество, которое всегда было присуще докторам. Пласт работяг вымывается. Молодые врачи, которые только слезли со студенческой скамьи, претендуют на зарплату в сто тысяч. Хотя такие деньги получают только хирурги-специалисты. Чтобы сравняться с ними в мастерстве, нужны годы кропотливой работы. А выпускники вузов нетерпеливы. Это страшно, когда рабочих мест много, а специалистов — мало, и им платят непомерно большие деньги».

Чтобы вернуть доверие пациентов, НП «Медицинская палата Свердловской области», созданная в 2011 г., предлагает передать аттестацию специалистов профсообществу. Сейчас этим занимается региональный Минздрав, но по сути процедура давно стала формальной. Сейчас она влияет только на имидж — при нынешних зарплатах разница в деньгах по первой и второй категориям незначительна — от силы 1,5 тыс. руб. в месяц. Феликс Бадаев, председатель совета Палаты:

«Был случай, когда человек просидел на одной должности в поликлинике 40 лет — до пенсии. При этом сначала он получил вторую категорию, затем — первую и, наконец, высшую. Каждые пять лет подтверждал квалификацию, несмотря на то, что характер работы не усложнялся. Все это девальвирует престиж высшей категории. А нам хочется, чтобы ее присваивали за реальные знания и навыки».

Представители свердловского НП врачей согласовывают тарифы на медицинские услуги, которые затем утверждает премьер Денис Паслер. По словам г-на Бадаева, ситуации, когда тарифы совершенно не соответствуют затратам на лечение, «встречаются сплошь и рядом». Если бы не контроль врачей, вносить поправки пришлось бы задним числом, что намного сложнее. Есть, впрочем, и положительный момент — если прежде больницы штрафовали за выписку пациентов раньше срока, установленного МЭС, то с нового года экономия на лечении позволит больницам зарабатывать.