«Многие умирают просто потому, что для них не находится донор». Как побороть детский рак

Дарья Моргачева, детский онколог в НМИЦ им. В. А. Алмазова, резидент Высшей школы онкологии — о том, сколько случаев детского рака регистрируется в России ежегодно, какие факторы могут привести к заболеванию и как распознать симптомы болезни:

— Начнем с небольшой истории. Переместимся в 1947 год, в город Бостон. У докера было два сына-близнеца, Роберт и Элиот. Они росли абсолютно здоровыми, ничего родителей не напрягало. 16 августа 1947 г. у Роберта внезапно поднялась температура. Сначала родители не обратили на это внимания — температура для ребенка дело стандартное. В течение двух недель мальчик очень похудел, он перестал есть, у него очень сильно увеличился в объеме живот. Он перестал играть, стал сонливым, на коже стали появляться синяки. Родители забили тревогу и доставили мальчика в больницу. Каплю крови Роберта посмотрели под микроскопом, и докторам стал понятен диагноз — острый лейкоз, рак крови.

Надо понимать, что на тот момент медицина была совсем другая, нежели сегодня, и детский рак был неизлечим.

Но, к счастью для Роберта, он попал к доктору Сидни Фарберу. Это отец современной химиотерапии. Незадолго до поступления Роберта в больницу он получил один из первых аналогов современного химиопрепарата — цераило-спартатовой кислоты. 

Читайте также на DK.RU >>> Заразен, смертелен, лечение хуже самой болезни. Мифы о раке и их разбор от онколога Котова

Он экстренно начал делать мальчику инъекции, но чуда не произошло. Опухолевые клетки продолжали делиться, их количество в крови увеличивалось, мальчику становилось только хуже. Он продолжал слабеть, терять вес, и его состояние через несколько месяцев стало критическим. В декабре 1947 г. доктор Фарбер получил посылку со вторым препаратом, очень похожим на первый, но чуть-чуть измененной химической формулой. Этот препарат — аналог современного метатриксата, очень распространенного препарата в детской онкологии. От безысходности доктор начал делать инъекции этого лекарства, и результат превзошел все его ожидания. Клетки, которые росли в крови в геометрической прогрессии, вышли на плато, а затем их количество стало уменьшаться. Ребенок снова стал хорошо кушать, у него появился аппетит, он стал играть и снова стал похожим на своего близнеца. 

К сожалению, ремиссия продлилась всего несколько месяцев, и Роберт умер. Но это очень большая история в детской онкологии и онкологии вообще, потому что люди поняли, что рак можно вылечить. На тот момент была парадигма, что рак — это хирургическая болезнь, то есть рак можно только вырезать. А рак крови, как понимаете, вырезать невозможно. Но тогда пришло понимание, что есть лекарство.

Что представляют собой детские онкологические болезни

В России в год регистрируется 4-4,5 тыс. случаев детского рака и более 500 тыс. случаев — рака у взрослых. Детский рак — это очень редкая история. На один случай детского рака приходится в районе 200 случаев рака у взрослых. Но откуда же он вообще берется?

Чтобы четче это понять, поговорим, как рак в принципе возникает. Наш организм состоит из клеток, по последним подсчетам, их примерно 37 трлн. Все клетки подчиняются определенным биологическим районам: они растут, делятся и затем умирают. Каждая клетка выполняет какую-то определенную функцию. Для того чтобы клетка понимала, как ей жить и работать, ей нужна какая-то инструкция, и ей является ДНК, наш генетический материал. ДНК может повреждаться: это может происходить спонтанно, поскольку деление клетки и копирование ДНК — процесс очень сложный, трудоемкий и там возникают ошибки. ДНК может повреждаться под действием неблагоприятных факторов. К ним могут относиться алкоголь, табачный дым, длительные ионизирующие излучения, вирусные инфекции.

Что происходит в норме? Клетка с поврежденной ДНК распознается нашей иммунной системой и уничтожается. Но бывает так, что клетки учатся прятаться от иммунной системы и она их не распознает. Тогда такая клетка выживает и начинает делиться с очень большой скоростью.

И впоследствии она формирует так называемый опухолевый клон — очень много копий такой же клетки со сломанной или мутантной ДНК. Такие клетки уже не подчиняются биологическим законам, по которым живут здоровые клетки организма, и приобретают ряд особых свойств. 

Взрослые долго живут, подвергают свой организм воздействию алкоголя, курения, могут болеть какими-то инфекциями. Все это с возрастом повреждает ДНК и приводит к раку. Поэтому мы и имеем корреляцию: чем больше возраст, тем выше риск заболеть раком. Но откуда тогда повреждения ДНК у детей? Они же еще не должны были успеть накопить такое количество мутаций. Часть детей рождается с наследственными синдромами — например, синдром Дауна. Этих синдромов очень много, они могут наследоваться или от родителя, или образовываться у ребенка внутриутробно.

Когда ребенок рождается с таким синдромом, то в каждой клетке его организма есть эта мутация. Некоторые синдромы мы диагностируем уже во время рождения ребенка. Какие-то синдромы будут устанавливаться в течение жизни, когда будут повторяться определенные заболевания или выявляться аномальные строения каких-то органов. Случается так, что синдром ставится уже после того, как ребенок заболел онкологическим заболеванием.

Эти синдромы не означают, что у ребенка 100% будет рак, но они очень повышают эту вероятность. Во-первых, для каждого синдрома характерен свой спектр опухолей. Во-вторых, дети, которые уже однажды получали лечение от рака, могут заболеть им повторно. Например, в три года ребенок заболевает острым лейкозом, получает химиотерапию, лучевую терапию, в том числе на область головного мозга. А в 16 лет заболевает высокозлокачественной глиомой — опухолью головного мозга.

Это вторичная опухоль, и у детей, которые в детстве уже получили лечение от рака, риск повторной опухоли в течение жизни в пять раз выше, чем в популяции. Лечение не проходит бесследно.

Также определены некоторые факторы, которые теоретически могут увеличивать риск онкологического заболевания у ребенка, но вероятность довольно маленькая. Это если мать во время беременности подвергалась каким-то неблагоприятным факторам. Самый установленный — курение во время беременности: это четко коррелирует, и какие-то опухолевые заболевания у ребенка может впоследствии провоцировать. Для некоторых опухолей неблагоприятным фактором может быть недоношенность и длительно протекающие вирусные инфекции. Например, вирус Эпштейна-Барр может приводить к онкозаболеваниям. Но это все очень маленький процент.

Детский рак — это спорадическое, спонтанное заболевание. Оно ничем не обусловлено, просто почему-то возникает. Опухоли у детей с синдромами составляют только 10% от общего числа опухолей у детей. Остальные 90% — это «просто случилось». Конечно, не все так просто, но ученым это еще предстоит выяснить.

Какими раковыми опухолями болеют дети

Чтобы это понять, поговорим немного про устройство нашего тела. Все говорят «детский рак» и привыкли к этому словосочетанию, но терминологически это не очень правильно. Говоря в общем, опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Не любая злокачественная опухоль — это рак. В организме есть разные типы клеток, и рак — это заболевание, которое возникает из клеток эпителия. Эпителий — это тонкая выстилка, которая изнутри покрывает некие полые органы, потоки желез. Эпителий есть в полости рта, желудке, мочевом пузыре… Если эпителиальные клетки проходят злокачественную информацию, возникает рак, или канцерома. 

В организме есть соединительная и мышечная ткань. Если эти клетки становятся злокачественными, то возникают саркомы, костные или мягкотканные. Есть нервная ткань, и могут быть опухоли головного и спинного мозга, а также опухоли периферических нервов. Что специфично для детей, у них могут быть опухоли из эмбриональных клеток.

Когда ребенок находится в утробе матери, у него есть «клетки-предшественники» — незрелые клетки, которые впоследствии формируют нормальные органы взрослого человека. По какой-то причине у некоторых детей часть таких клеток сохраняется после рождения, и они могут дать старт онкологическому заболеванию. 

Не все опухоли можно измерить, потрогать, увидеть на МРТ. Они могут быть, грубо говоря, в форме плавающих клеток — лимфомы и лейкозы. Что они собой представляют? Если иммунокомпетентные клетки становятся злокачественными, то возникает лимфома — рак иммунной системы. Иммунная система есть практически везде, то есть это будет очень генерализованное заболевание. И могут быть лейкозы: в некоторых костях нашего скелета есть костный мозг. Это большая фабрика по производству клеток крови. Там формируются красные кровяные клетки, которые переносят гемоглобин, тромбоциты, которые останавливают кровотечение, и лейкоциты, которые помогают бороться с инфекциями. 

Какими болезнями болеют дети? Практически во всех возрастных группах на первом месте стоят лейкозы, особенно острый лимфобластный лейкоз — это самое частое онкологическое заболевание у детей. На втором месте лимфомы, то есть опухоли из иммунных клеток. Третье место занимают опухоли из центральной нервной системы, в основном опухоли головного мозга. А дальше идут опухоли из клеток-предшественников: это нейробластома — наверно, самая загадочная опухоль детского мозга, ретинобластома (опухоль сетчатки), нефробластома (опухоль почек), гепатогластома — опухоль печени. 

Еще одно отличие от взрослой онкологии: они такими заболеваниями не болеют. Да, у них может быть лейкоз, лимфомы, опухоли центральной нервной системы, но у них другие типы этих болезней, они по-другому себя ведут и часто немного по-другому лечатся. Эмбриональных опухолей у взрослых не бывает практически никогда.

С возрастом увеличивается процент эпителиальных опухолей. У маленьких детей рака практически не бывает, но чем старше становится человек, тем выше вероятность именно взрослого типа опухолей. Отсюда следует еще одно отличие от взрослых онкозаболеваний.

Поскольку опухоли у детей другого происхождения, они и ведут себя по-другому, имеют гораздо более агрессивный характер, быстрее растут, быстрее метастазируют, вызывают более тяжелые симптомы. Но при всем при этом гораздо лучше отвечают на наше лечение, и в целом в детской онкологии прогноз гораздо лучше, чем во взрослой. Возникает закономерный вопрос: можно ли тогда детский рак предотвратить, профилактировать или поймать на ранней стадии? Нет, нельзя. Детский рак — это спонтанное заболевание, поэтому никаких эффективных методов профилактики или скрининга не существует.

Исключение составляют только пациенты с синдромами. Если мы знаем, что у пациента установлен синдром, для которого характеры лейкозы, опухоль головного мозга или рак кишечника, то мы об этом знаем и будем проводить такому пациенту скрининг, потому что у него высокий риск этих опухолей, и для него этот скрининг будет полезен. Всем остальным детям нет никакого смысла делать МРТ или КТ всего тела, брать кровь на онкомаркеры — это все не работает, а только повышает тревожность родителей и негатив детей по отношению к медицинскому персоналу. 

Но есть красные флаги детской онкологии — те симптомы, которые должны знать вообще все: и педиатры в первую очередь, и родители, и, даже если у вас нет детей, то есть дети знакомых и друзей. Самый первый красный флаг — неспецифические синдромы. Вообще, у детского рака почти нет специфических симптомов, они маскируются под другие заболевания. 

Температура – у детей она в принципе бывает часто, но что может насторожить? Если температура сохраняется очень долго, две недели и более. Если подозревают какую-то бактериальную инфекцию, начинают лечить ее антибиотиками, но видят, что температура не проходит, при этом добавляются еще и другие симптомы. Это повод насторожиться.

Это общие симптомы: слабость, сонливость, потеря веса, утомляемость. Это значит, что веселый, активный человек, который бегал и надоедал братьям и родителям, в один момент превращается в вялую тряпочку, лежит и ничего делать не хочет, без сил и бледный. Это тоже звоночек.

Кровотечения. У ребенка могут спонтанно появляться на коже синяки, красные точки, могут стать частыми носовые кровотечения. Это характерно для лейкоза, потому что в костном мозге не вырабатываются больше нормальные клетки крови. Сюда же относится симптом с частыми инфекционными осложнениями: ребенок мог болеть не сильно часто, а последний месяц — бесконечные ОРВИ, бактериальные инфекции, в том числе тяжелые.

Увеличенные лимфоузлы. Это немного камень преткновения, потому что их всегда сложно дифференцировать: это норма или их нужно дообследовать? Лимфоузлы увеличиваются по разным причинам: все те же инфекции, проблемы с зубами… Что может насторожить? Если лимфоузлы продолжают увеличиваться и они безболезненные, невоспалительные, плотные и малосмещаемые. Если такие лимфоузлы появляются, неважно, один лимфоузел на шее, в паху или под мышкой — это повод идти к врачу обследовать ребенка. 

Неврологические симптомы, любые. Самые специфические — утренняя головная боль и тошнота с рвотой. Это очень тревожный знак, так как говорит о нарастании внутричерепного давления. Наш мозг находится в достаточно замкнутой коробке. Как только ему начинает не хватать места, внутричерепное давление повышается и дает эти симптомы. 

Помимо этого, могут быть другие неврологические проявления: головокружение, изменение походки, косоглазие, судороги. У маленьких детей может быть увеличение в окружности головы или набухании родничка. Также может быть утрата уже приобретенных навыков: малыш начал присаживаться, ползать, брать игрушки, а тут внезапно регресс. Это тоже ненормально.

Белый зрачок. Это может быть ретинобластома — злокачественная опухоль сетчатки. Она может также проявляться в виде косоглазия, снижения зрения. Это могут поймать сами родители — педиатры всегда советуют маленьких детей фотографировать со вспышкой. Такая опухоль выглядит прямо как засвет на одном глазу: один нормальный, а другой белый. Нередки случаи, когда родители так сами выявляли у ребенка опухоль.

Увеличение в объеме живота. Родители не всегда ловят это на ранней стадии: они видят ребенка каждый день и просто не замечают, что живот растет. Но иногда во время купания или игр родители сами могут нащупать какое-то уплотнение в животе. Это все тоже нужно обследовать.

Боли в конечностях или в костях. Они могут быть при лейкозах, а могут быть признаком костной или мягкотканной саркомы. Для костных сарком характерны костные ночные боли: ребенок просыпается и плачет от того, что у него болят кости, а днем он отказывается ходить. При этом родители разводят руками и говорят, что вроде никакой травмы не было.

Как снизилась смертность от детского рака и чем может помочь каждый

80% из 100 детей сегодня выздоравливают от рака. В 70-е годы было процентов 50. А если вспомнить первоначальную историю, то единичные проценты. То есть более чем за 70 лет произошел огромный скачок. Может показаться, что 80% — это небольшая цифра, но на самом деле это глобальный прогресс, который произошел благодаря бурному развитию химиотерапии после открытия доктора Фарбера. Сейчас у нас в арсенале очень много разных противоопухолевых препаратов. 

Это произошло благодаря совершенствованию хирургических техник, появлению всяких разных типов лучевой терапии. В последние годы мы очень много используем таргетную и иммунотерапию. Это совершенно инновационные методики. Это и совершенствование диагностики. 

Но все это касается стран с высоким уровнем дохода. А в странах с низким уровнем дохода цифра до сих пор 20%. Дети до сих пор умирают от онкозаболеваний в этих странах только потому, что там нет доступа к нормальной диагностике и всему тому лечению, которое есть в арсенале у нас.

Как мы можем помочь лечить онкобольных детей? Не буду говорить про благотворительные фонды и сборы — это все понятно. Хочу сказать про донорство костного мозга. 17 сентября был всемирный день донора костного мозга.

Детям и взрослым часто требуется трансплантация костного мозга от донора, и люди просто мало знают, как это выглядит. Их пугает, кажется, что вырежут кусок кости и пересадят другому человеку. Трансплантация костного мозга выглядит как переливание крови, и для донора это безболезненная быстрая процедура. При этом — реальная возможность спасти чью-то жизнь.

В российских регистрах суммарно состоит суммарно около 180-185 тыс. человек. Это супермало. В изральском регистре — 850-900 тысяч, то есть каждый десятый. Учитывая шансы встретить своего «генетического близнеца» (один на 10 000), у нас ситуация очень плохая, и многие дети и взрослые умирают просто потому, что не получают доступа к трансплантации — для них не находится донор. Поэтому я всегда всех призываю: просто встаньте в этот регистр. Никто ни к чему принуждать не будет: если вы потом не захотите быть донором, вы им не станете.

Материал подготовлен на основе выступления спикера в Ельцин Центре

«Начитались своих интернетов, туда и идите». Как и зачем задавать вопросы врачу