Бессонница: как легче засыпать и высыпаться, и почему нельзя злоупотреблять снотворным

Врач-сомнолог Александр Мельников, эксперт Европейского общества исследования сна, ответственный секретарь Российского общества сомнологов — о новых подходах к бессоннице, причинах нарушения сна, гигиене сна и вреде снотворных препаратов:

— Вопрос, что такое бессонница, не такой простой, как кажется, и во врачебном сообществе он иногда интерпретируется по-разному. Можно говорить о бессоннице как о симптоме, то есть о нарушении сна. Но мы, врачи, ведем речь о бессоннице как о заболевании, и в этом случае употребляем термин «инсомния». У него и у бессонницы есть существенная разница, и мы ее коснемся.

Что такое инсомния как заболевание? Определение звучит как «повторяющиеся проблемы с инициацией, продолжительностью, консолидацией или качеством сна». Переводя на человеческий язык, инициация — это засыпание, консолидация — непрерывность сна, отсутствие частых пробуждений. Это проблемы, которые возникают у наших пациентов, несмотря на достаточное время и возможности для сна. Все это приводит к существенным нарушениям дневной активности. Если за окном стройка или рядом храпит муж, и вам мешают засыпать, это не бессонница, а нарушение сна по внешним причинам.

Читайте также на DK.RU >>> Как обеспечить себе здоровое долголетие — Алексей Москалёв

Немного о дневных проблемах инсомнии: часто — это дневная сонливость, утомляемость, снижение работоспособности, различные поведенческие проблемы.

Проблема бессонницы очень распространена. По статистике, от 9% до 15% людей в возрасте от 30 до 60 лет страдают хронической инсомнией, которая продолжается более трех месяцев. Среди пожилых людей частота бессонницы еще выше. 

Сон — очень чувствительная ко внешним факторам функция организма в целом и мозга в частности. Если у нас что-то не так, мы испытываем стресс, то сон нарушается в первую очередь. Ситуации, когда мы плохо спим несколько ночей подряд, возникают очень часто. 

Если бессонница длится менее трех месяцев, это острая, кратковременная инсомния. За год ее симптомы переносят треть людей. Иногда она превращается в хроническую, иногда проходит бесследно или с минимальными последствиями. Особые категории пациентов, которые часто страдают от нарушения сна: подростки, пожилые люди, беременные, женщины в первые 5 лет после рождения ребенка (когда он ночью спит не очень хорошо), женщины в пременопаузе.

Как изменились подходы к определению и лечению бессонницы

Казалось бы, что нового можно сказать про бессонницу? За последние 10-15 лет во взглядах научного сообщества на природу бессонницы, ее причины и терапию произошли довольно существенные изменения. Прежде всего, это касается лечения. В 2014 г. была опубликована международная декларация о нарушениях сна. Там было сказано, что если раньше рассматривали инсомнию как вторичную болезнь, связанную с другими состояниями, нарушающими сон: психическими заболеваниями, заболеваниями внутренних органов, употреблением лекарств и психотропных веществ… 

В одном из исследований в США проводили опрос врачей общей практики, о том, как они фиксируют состояние инсомнии у своих пациентов и как относятся к лечению. Оказалось, что большинство врачей не придают этому достаточного значения и считают, что можно устранить нарушения сна путем коррекции первичных расстройств: депрессии, тревожного расстройства, ПТСР. Но оказалось, что это не совсем так. 

Рекомендации по коррекции гигиены сна не приводят к устранению нарушения сна. Скорее правила сна — это средство профилактики нарушений, а не реальный эффективный способ лечения.

Сейчас практически общепринята 3P-модель бессонницы Шпильмана 1987 г.: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы. 

Предрасполагающие факторы. Кто склонен к тому, чтобы у него возникли нарушения сна? Люди, которые просыпаются по малейшему поводу, реагируют на низкий уровень шума. Люди с повышенным уровнем тревожности, депрессивности, возбудимости, эмоциональной неустойчивости. И перфекционисты: если у них нарушается сон, они придают этому слишком большое значение. 

Провоцирующие факторы: стрессы, различные заболевания, от вирусных инфекций до болевых синдромов, нарушение гигиены сна. 

Поддерживающие факторы: усилия по засыпанию — не наступает состояние релаксации, необходимое для перехода ко сну, избыточное время в постели, нерегулярный ритм сна и бодрствования, избыточный дневной сон. А также дисфункциональные мысли и убеждения (например, тревожность по поводу сна).

К какому специалисту все-таки нужно обращаться, если не можешь заснуть? К любому, который занимается инсомнией и имеет представление о правильном подходе. Если он не знает, как корректировать бессонницу, то это может и навредить. 

Правила гигиены сна

• Ложиться спать и вставать в одно и то же время;
• Дневной сон не должен превышать 40 минут;
• Ограничить или исключить освещение в случае ночных пробуждений;
• После пробуждения утром обеспечить яркое освещение в спальне.

Правила, направленные на релаксацию перед сном:

• Уменьшить освещенность в комнате, не пользоваться гаджетами с ярким экраном в течение часа до сна. Яркое освещение мешает выработке мелатонина.
• Использовать определенные ритуалы перед отходом ко сну: душ, чистка зубов… 
• Не пить чай, кофе, энергетики, не есть шоколад за шесть часов до сна.
• Избегать тяжелой, острой и сладкой пищи за 4 часа до сна. Не следует наедаться на ночь и ложиться голодным. 
• Заниматься физическими упражнениями, но не перед сном.
• Алкоголь и курение перед сном не нужны. Многие выпивают перед сном, чтобы улучшить засыпание, но это нарушает непрерывность сна.

Правила гигиены спальни

Обеспечить комфорт, вентиляцию, температурный режим, тишину и темноту. Используйте постель только для сна и секса, а не просмотра телевизора, работы и дискуссий. Не смотрите на часы при засыпании.

Лечение хронической бессонницы

Когда ко мне приходит пациент, мы обязательно корректируем те состояния, которые часто приводят к нарушению сна. Безусловно, мы учитываем наличие психических расстройств: депрессии, фобии, панические атаки и тревожные расстройства. Иногда они настолько выражены, что сразу заниматься лечением бессонницы невозможно. Сначала надо снизить, например, уровень тревоги — с помощью соответственных методов или лекарственных препаратов. Но многие лекарства в качестве побочного эффекта имеют нарушение сна — это тоже надо учитывать. 

Два основных метода лечении инсомнии — фармакотерапия и психотерапия. Но сейчас психотерапия на первом месте, а фармакотерапия — небольшое дополнение к ней. Почему? В целом не рекомендуется лечить хроническую инсомнию с помощью снотворных препаратов. Они не влияют на факторы, вызывающие и поддерживающие бессонницу, и не излечивают ее.

По сути, это симптоматическое лечение: принял таблетку — заснул, не принял — снова не спишь. Проблема остается. Снотворные препараты также могут вызывать зависимость, люди пьют таблетки много лет подряд, и дозы увеличиваются.

Все эти препараты не дают такого эффекта, которого мы хотим добиться, когда приходит пациент с нарушениями сна. Снотворное может применяться при кратковременной инсомнии на фоне стресса, а при хронической — эпизодически. Длительный прием крайне нежелателен.

В качестве первой линии лечения рекомендуется психотерапия, метод когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. В Россию этот метод попал 5-6 лет назад. Когнитивно-поведенческая терапия может быть направлена на тревогу, панические расстройства, депрессию и другие расстройства психики. Важно: нужна полная клиническая и психологическая оценка пациента.

Как проводится психотерапия?

Как правило, при бессоннице это курс из 6-8 часовых терапевтических сессий, хотя возможны и более короткие курсы, вплоть до одной встречи. Очно или онлайн. Эффективность — 70-80%, то есть кому-то и не помогает. 

В комплекс терапии входят поведенческие методы: метод ограничения сна (самый распространенный), метод контроля стимула и еще несколько. Иногда человек в постели слишком долго, и половину времени он не спит. Тогда время пребывания в постели ограничивается именно временем сна. Метод направлен на увеличение давления сна, чтобы человеку хотелось спать. В начале терапии это требует достаточно серьезных ограничений продолжительности сна. Самостоятельно это сделать бывает сложно, хотя возможно. 

Есть также когнитивные методы, релаксационные методики, контроль гигиены сна и методы «третьей волны». 

А считать овец, чтобы заснуть, вредно: человек концентрируется на подсчете, и это не способствует релаксации.

Материал подготовлен на основе выступления Александра Мельникова в Ельцин Центре