Кошелек или жизнь? Анатомия добровольного медицинского страхования

“Медицинское страхование” — странное сочетание слов. В России, тем более в провинции, это совершенно особый вид деятельности, имеющий весьма мало общего со страхованием в классическом смысле. Ни о каких рисках речи обычно не идет. Сущность добровольного медицинского страхования (ДМС) в первую очередь сводится к оказанию медицинских услуг на более-менее достойном уровне.

Вернемся в далекий 1991 год, когда государство озаботилось
 сокращением бюджетных расходов на социальные нужды, в
 том числе на здравоохранение. Был принят Закон “О медицинском страховании граждан в РФ”, предписывающий предприятиям отчислять средства в фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако в условиях падения производства и всеобщего уклонения от налогов система ОМС не стала дополнительным источником финансирования здравоохранения. Произошло всего лишь перераспределение налоговых поступлений, минуя прежние административно-управленческие структуры. В результате бесплатная медицина сегодня дышит на ладан. Средства, полученные из бюджета и от фондов ОМС, покрывают всего 35-60% потребностей лечебных учреждений. Ситуация еще сильней обострилась после августовского кризиса, когда лекарства подорожали в 5-6 раз, а тарифы поднялись всего в 1,8 раза. Пожалуй, единственно возможный путь вывода здравоохранения из финансовой ямы — расширение объемов добровольного медицинского страхования, источником которого служат средства предприятий и личные средства граждан.

Формы и формальности

На сегодняшний день можно говорить о трех формах добровольного медицинского страхования. Это так называемые “монополисы” (другое название — “коридорное” или “прикроватное” страхование), возвратные (“депозитные”, “сервисные”) схемы и, наконец, рисковое медицинское страхование.
Монополис — страховой полис, дающий право получить одну определенную медицинскую услугу. Например, вы приходите в поликлинику сделать УЗИ, а вам предлагают оформить договор ДМС и внести плату за УЗИ в виде страхового взноса. Дело в том, что когда лечебное учреждение оказывает больному платную услугу, услуга эта считается доходом ЛУ и облагается налогами по полной программе. Гораздо выгоднее работать с якобы застрахованным лицом, что приводит к значительной экономии даже с учетом комиссионных страховой компании. Полис в данном случае выступает лишь как счет за услугу.
В последнее время монополисы признаны псевдостраховым продуктом, и с ними ведется решительная борьба. Согласно сентябрьскому письму Министерства финансов РФ, поскольку полис выписывается непосредственно при обращении лица в лечебное учреждение, событие нельзя считать страховым, так как оно не обладает признаками вероятности и случайности. В результате делается вывод, что “указанная деятельность не является страховой, а полученные по таким договорам денежные суммы соответственно не являются страховыми взносами и страховыми выплатами”.
Беда в том, что в данном случае смешивается Закон об организации страхового дела и Закон о медицинском страховании граждан, кстати, принятый раньше. В законе о медицинском страховании граница между ОМС и ДМС весьма условна. О страховании в общепринятом смысле там не говорится практически ничего. Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая. Из чего можно сделать вывод, что пока не было затрат, заключение страхового договора юридически обоснованно. Вследствие такой “дырки в законе” монополисы на протяжении шести лет были стабильным источником дохода подавляющего большинства страховых компаний. После письма Министерства финансов этой стабильности пришел конец. С осени екатеринбургский рынок ДМС физических лиц лихорадит. Быстро перестроить работу многим компаниям оказалось не по силам. Совсем недавно ряд страховщиков получили предписания Департамента страхового надзора Минфина РФ с требованием прекратить продажу монополисов. Теперь при заключении договора ДМС страхователю следует вручать правила ДМС, а также годовую программу обследования. Что не может не радовать: монополисы дискредитировали саму систему ДМС; именно с этим продуктом во многом связано негативное отношение граждан к медицинскому страхованию в принципе. Не случайно страховые компании, серьезно работающие на рынке, отмену монополисов даже приветствуют.
При возвратной или депозитной схеме стоимость оказываемых по полису медицинских услуг практически равна величине страхового взноса. Точнее, она даже меньше этого взноса на сумму комиссионных страховой компании. Условно говоря, заплатив тысячу рублей, страхователь получает услуг на девятьсот. Такая схема вполне правомочна: по Закону о медицинском страховании страхователь имеет право “на возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора”. Подавляющее большинство организаций, по крайней мере в провинции, страхуются сегодня именно по возвратной схеме. Экономическая выгода для предприятий очевидна. На суммы страховых платежей, уплачиваемых в пользу работников по договорам ДМС, не начисляется взнос в пенсионный фонд (28%). Эти суммы не подлежат налогообложению в составе совокупного годового дохода и могут быть включены в себестоимость продукции, если их суммарный размер не превышает 1% объема реализации. Есть и другие льготы.
Наконец, существует рисковое медицинское страхование, когда страховая сумма намного превышает страховой взнос. Собственно, только в данном случае можно говорить о страховании в полном смысле слова. В Москве такая схема широко распространена, у нас по ней пока страхуются единицы. Хотя положительные сдвиги имеются.

Кто в поле воин?

Страховых компаний, работающих на ниве ДМС, в городе несколько десятков. Прежде всего, это собственно екатеринбургские компании. Одни специализируются исключительно на медицинском страховании (“Пульс”). Другие предлагают комплексный пакет страховых услуг, причем направление ДМС не является приоритетным (например, “Гамма”). Третьи занимаются в основном обязательным медицинским страхованием, и лишь между делом — добровольным (“Дормедсервис”). Распространена ситуация, когда у страховщика с универсальным пакетом появляется медицинская “дочка” (“Северная Казна-М”, “Белая Башня-Здоровье”, “Кольцо Урала-Медицина”). Чаще всего это связано с тем, что компания, работающая в ОМС, по закону не имеет права заниматься никакими видами страхования, кроме медицинского. Безусловными лидерами в этой группе выступают “Северная Казна-М”, а также входящие в один холдинг “Мединком” и “Белая Башня-Здоровье”.
Вторая группа — филиалы московских компаний, предлагающие в Екатеринбурге услуги ДМС. Одни полагаются на собственные силы (“Инкорстрах”, “Спасские ворота”), другие работают через местного ассистанса
(например, “Ингосстрах” сотрудничает с медицинским объединением “Северная Казна-Фарм”). Одно из конкурентных преимуществ москвичей — широкая сеть филиалов по всей России. Например, полис “Ингосстраха” позволяет обслуживаться во всех городах, где компания имеет представительства, в том числе в Москве (самый распространенный вариант – заболевание в командировке). Кроме того, когда крупная московская фирма работает с солидным страховщиком, ее региональные филиалы зачастую автоматически страхуются в филиалах этого страховщика. То же можно сказать об иностранных фирмах, нередко предпочитающих работать с москвичами.
Наконец, третья группа — кэптивные (от английского captive – внутрифирменный) страховщики, которые существуют в рамках финансово-промышленных групп или отраслевых корпораций и в основном обслуживают интересы своих учредителей. Это прежде всего “Согаз” (учредитель — Газпром), “Медведь ЛК” (группа компаний “Лукойл”), “Энергогарант” (АО “ЕЭС”). Главный козырь таких компаний — широкая клиентская база материнской корпорации.
Как уже отмечалось, наиболее распространенная схема работы – возвратная. “Фактически страховая компания выполняет роль посредника и организатора медицинских услуг, — поясняет начальник Управления медицинского страхования филиала “Инкорстраха” Марк Грин. — За это страховая компания “откусывает” какую-то оговоренную долю платежа. Клиент на берегу уже знает, что получит медицинскую помощь на сумму, меньшую, чем он заплатил денег. То есть получается страхование, вывернутое наизнанку. Хотя формально все признаки договора страхования присутствуют. И по большому счету на сегодняшний день в регионах далее такой формы понимание клиентов не пошло. Это принципиальное отличие от Москвы, где основные держатели денег уже поняли идею настоящего медицинского страхования и пошли по этому пути”.
Однако даже возвратными страховыми схемами охвачена небольшая часть компаний. Хотя положительные сдвиги имеются. Крупные платежеспособные предприятия реального сектора (в том числе оборонные заводы) уже вовсю страхуют своих сотрудников. Именно в этом сегменте и развернулась основная конкуренция — по общему мнению, достаточно жесткая. Ведь не секрет, что для безбедного существования страховой компании со штатом 8-10 человек достаточно одного договора с большим заводом с численностью работающих 15-17 тыс. Наиболее распространены программы “Амбулатория” (иногда включая стоматологию), “Стационар”, “Комплексная программа”. Популярностью также пользуются программы санаторно-курортного лечения. Впрочем, у некоторых страховщиков спектр программ очень широк. Так, у компаний “Медведь ЛК” и “Кольцо Урала” залицензировано по 14 программ. “Северная Казна-М” активно работает по 12 оригинальным программам. Среди них – “Инфекционные и паразитарные заболевания”, “Заболевания, передающиеся половым путем”, “Онкология” — то есть недуги, которыми страховщики обычно не занимаются.
Что же побуждает предприятие прибегнуть к услугам страховой компании? Мощный стимул обратиться к страховщику — бедственное состояние нашей медицины. “За прошлый год “ползучая революция” в здравоохранении Екатеринбурга фактически свершилась, — говорит Марк Грин. — Главное, что она свершилась в сознании граждан и руководителей предприятий. Уже никто не возмущается, когда при посещении больницы с него в том или ином виде берут деньги. И с февраля 2000 г. у предприятий наблюдается четкий интерес к возобновлению разговоров о коллективном ДМС. Февраль и март у нас состояли из непрерывных переговоров. Все поняли, что делать это надо, поскольку деваться некуда, но лечение через систему медицинского страхования обойдется дешевле для предприятия”.
Сотрудничать со страховой компанией предприятие побуждают не только налоговые льготы. “Медицинское страхование — мощный инструмент управления персоналом, — считает руководитель медицинского направления компании “Согаз” Максим Шинкаренко. — Когда человек получает денежную премию, он обычно воспринимает это как должное. Социальные льготы несколько из другой плоскости. Ценность любого сотрудника возрастает с годами — так же, как и его внимание к своему здоровью. И социальные льготы привязывают человека к организации. Он уже не чувствует себя винтиком, о нем заботятся. Мотивация в данном случае гораздо сильнее”.
Кроме того, страховщик способен организовать действительно качественное медицинское обслуживание. Не секрет, что если вы попадете в больницу, вас тут же попросят купить необходимые медикаменты, а также бинт, вату, шприцы, системы, рентгеновскую пленку, одноразовые перчатки и много чего еще. Застрахованные по ДМС — счастливое исключение. Материальным наполнением их полиса занимается страховая компания. Вас даже могут поместить в палату повышенной комфортности, усиленно кормить и обслуживать без очереди — если такое предусмотрено условиями договора. В некоторых компаниях (“Согаз”, “Северная Казна-М”) работает круглосуточная диспетчерская служба. Если у клиента возникает проблема, он звонит диспетчеру, и тот уже решает, что делать дальше — направить к человеку врача, проконсультировать по телефону или немедленно вызывать “скорую помощь”. Таким образом, клиент чувствует себя защищенным.
Существует достаточно узкий круг лечебных учреждений, с которыми работает большинство страховых компаний. Это 33-я и 40-я больницы, Областная клиническая больница, Диагностический центр. Здесь представлен действительно широкий спектр медицинских услуг, и возможен повышенный уровень сервиса. Однако некоторые страховщики (“Белая Башня-Здоровье”, “Северная Казна-М” и др.) сотрудничают практически со всеми ЛУ города. Связано это, в частности, с тем, что даже в самой захудалой больнице может работать квалифицированный специалист в узкой области или стоять уникальное оборудование. Либо там могут делать анализ, который не делают больше нигде. Обычно страховая компания платит больнице по факту (исключение — “Белая Башня-Здоровье”). Но возможна и частичная предоплата — главным образом, это касается покупки лекарств и расходных материалов. Бывает, что страховая компания помогает больнице отремонтировать помещения или оборудовать сервисные палаты, а также закупить необходимую аппаратуру.
Безусловно, врачи должны быть материально заинтересованы в сотрудничестве со страховщиками. В любой уважающей себя больнице существует приказ о расходовании внебюджетных средств, согласно которому от 15 до 35% поступающих средств составляет фонд заработной платы отделения, оказывающего помощь конкретному застрахованному. И все же контролировать распределение денег внутри больницы страховая компания не имеет права. И если она заинтересована в каком-то специалисте, нередко приходится договариваться с ним индивидуально, например, оформив его на работу по совместительству. Кроме того, страховые компании обычно имеют в больницах доверенных сотрудников, призванных блюсти интересы застрахованных и следить за оптимальной организацией лечебного процесса. На них зачастую также возлагается функция первичного контроля счетов.
Кстати, о контроле. Поскольку страховая компания хорошо ориентируется на рынке, ей гораздо проще оценить обоснованность тех или иных расходов. “Когда больница выставляет счет, человеку, который не занимается этим постоянно, очень трудно отследить его достоверность, — считает Максим Шинкаренко. — Мы с этим сталкиваемся достаточно часто, особенно по “Уралтрансгазу”. Когда в больнице слышат слово “газ”, цены называют космические. В результате проверки порой выясняется, что сумма несколько завышена. Таким образом мы экономим значительную часть денег, то есть это не копейки”.
Подобное характерно и в отношении обеспеченных больных. Существует так называемая система раскрутки богатых пациентов, когда человеку прописывают ненужные процедуры и предлагают купить дорогостоящие препараты общеукрепляющего профиля. Причем качество самого лечения иногда оставляет желать лучшего. Страховой компании под силу отследить такие злоупотребления, а иной раз ее посредничество приводит к удовлетворению судебных исков, чего очень трудно добиться, действуя индивидуально.
Риск — благородное дело

И все-таки классическое страхование — рисковое. Когда многие платят за немногих, попавших в беду, и имеют гарантии. Не случайно всё больше страховщиков стремятся работать именно по такой схеме. Это в первую очередь относится к компании “Северная Казна-М”. Новый рисковый продукт предлагает на рынке “Согаз”. Только по рисковым схемам работают “Ингосстрах”, “Медведь ЛК” и “Энергогарант”.
Следует заметить, что пока такие схемы характерны лишь для коллективных договоров. Когда число застрахованных велико, страховой взнос может быть небольшим, поскольку услугами по полной программе пользуются единицы. Чем меньше организация, тем сложнее просчитать риск страховщика, тем меньше сумма его ответственности отличается от суммы взноса. С другой стороны, при маленьких взносах сумма ответственности редко бывает большой, поскольку вероятность того, что маленький взнос будет потрачен, приближается к 100% (исключение – страхование травм и тому подобных маловероятных напастей).
Есть и еще один нюанс. Частота обращения застрахованного работника в лечебное учреждение обычно гораздо выше, чем незастрахованного. То есть человек хочет воспользоваться своими социальными благами на полную катушку. Но если при возвратных схемах такое возможно — ведь предприятие тратит свои деньги по своему усмотрению, то в случае рисковой схемы деньги тратит уже сама страховая компания. Поэтому для рисковых схем характерны ограничения, предусмотренные условиями договора. От объема ограничений также зависит сумма страховой ответственности. Если вы в случае заболевания согласны лечиться в районной больнице — это одно, а если за границей — совсем другое. Поэтому страховой тариф может колебаться в очень широких пределах в зависимости от программы и компании – в среднем от 5 до 85%. Встречаются и воистину уникальные предложения: например, программа “Стационар” компании “Ингосстрах” при страховых взносах $ 100-180 на 1 работника предусматривает страховое покрытие до $ 100000.
Пока большинство предприятий на рисковые схемы не идут. Исключение составляют филиалы московских и особенно иностранных компаний, которые других схем просто не признают. Консервативная позиция предприятий в первую очередь связана с недоверием к страховщикам. Однако когда компания работает на рынке давно, ей проще сподвигнуть страхователей на рисковые формы договоров. Рассказывает Сергей Лапаев, исполнительный директор компании “Северная Казна-М”: “Когда предприятие работает с нами по сервисной схеме, в конце года у него на счете нередко остаются неизрасходованные деньги. И при заключении договора на следующий год мы предлагаем оставить прежней сумму страхового взноса, но увеличить страховую ответственность за счет новых программ. Например, по программе страхования от вновь выявленных заболеваний сохранить старую схему, но дополнительно ввести программу рискового страхования от травм. Такое предложение обычно устраивает предприятие. В результате через три года оказывается, что у нас идут уже нормальные рисковые договора”. Следует добавить, что при коллективных договорах суммы страховой ответственности обычно могут перераспределяться между членами группы. В результате у страхователя появляется уверенность, что при возникновении действительно серьезного страхового события страховая компания полностью покроет затраты на лечение (возможно, даже себе в убыток).
Что касается рискового страхования физических лиц — проблем здесь пока что больше, чем результатов. Во многом это связано с особенностями российского менталитета. Русский человек может застраховать квартиру, машину, но о своем здоровье он обычно вспоминает в последнюю очередь. Ничего удивительного в этом нет. Советская власть приучила людей к бесплатному здравоохранению, и теперь необходимость платить за лечение многие воспринимают с трудом. Особенно это относится к пожилым людям, всю жизнь платившим налоги – в том числе в фонд социального страхования. К тому же уровень жизни наших сограждан крайне низок, так что нормальная медицинская страховка большинству просто не по карману.
“Когда человек приходит купить страховку, априори можно утверждать, что этот человек уже чем-то болен, — сетует Вадим Юдин, зам. директора по ДМС компании “Белая Башня-Здоровье”. – Чтобы оценить состояние его здоровья, нужно провести предстраховое освидетельствование, которое само по себе стоит несколько тысяч рублей. Развивать личное страхование в России очень трудно, практически невозможно”. Так что особых охотников заниматься страхованием физических лиц сегодня не видно. Единственное исключение – та же “Белая Башня-Здоровье”, работающая только с индивидуальными клиентами. Но и здесь о рисковом страховании речь не идет. “Мы готовы остаться на рынке страхования физических лиц, — говорит Вадим Юдин. — Однако мы ориентируемся не на рисковое страхование, а на один из вариантов бесприбыльного медицинского страхования. Человек оплачивает взнос в течение действия договора, который гарантирует определенный перечень услуг. По желанию застрахованного перечень может быть изменен, но в рамках страховой ответственности”.
Пожалуй, сегодня основная проблема ДМС – нечеткие правила игры, установленные государством. Разобраться, какие услуги вам обязаны предоставлять бесплатно (по полису ОМС), а за что вы должны доплачивать из своего кармана, зачастую просто невозможно. Путаницу усугубляют всевозможные постановления о стоимости медицинских услуг. В результате в поликлинике цена одной и той же процедуры может колебаться в несколько раз. И когда человек приобретает полис ДМС, он обычно не понимает, за что же именно платит. Разумеется, такая ситуация вечно существовать не может. “В течение пяти лет мы придем к массовому, практически поголовному страхованию граждан, — считает Сергей Лапаев. – Возможно, это произойдет гораздо быстрее. Наше государство пока что не имело смелости сказать честно и открыто: господа, в нашей стране бесплатной медицины быть не может. У нас нет средств и возможностей воплощать в жизнь соответствующую главу Конституции. С завтрашнего дня все будет платно – за исключением ряда социальных программ. Тогда у человека будет возникать выбор. Либо он занимается своим здоровьем, следит за ним, осуществляя постоянные небольшие траты. Либо он, экономя сейчас, потом платит большие деньги.”

Автор выражает особую признательность
Алексею Гридневу (“Ингосстрах”), Марку Грину (“Инкорстрах”), Сергею Лапаеву (“Северная Казна-М”), Максиму Шинкаренко (“Согаз”), Вадиму Юдину (“Белая Башня-Здоровье”).