Разговор за глаза

90% людей появляется на свет дальнозоркими. Пять лет спустя зрение приходит в норму, но к шестому классу средней школы каждый четвертый становится близоруким - большие нагрузки на мышцы глаза провоцируют его опережающий рост. Всю остальную жизнь человек борется с последствиями этого роста. Инструментов для борьбы у него три - очки, контактные линзы и скальпель хирурга.

Вооруженный взгляд

По статистике, 60% населения России носит очки - постоянно или время от времени. И еще примерно 20% граждан нуждается в коррекции зрения. Новую пару очков человек покупает в среднем раз в два года. Исходя из этих пропорций, взятых с поправкой на конъюнктуру, хозяева оптик прикинули, что ежегодно жителям Екатеринбурга нужно  150-200 тыс. очков. Так, наверное, и получается - точно никто не считал. Крупные оптические салоны, а по городу их наберется не больше 15, принимают в день около 30 заказов. Во "Взгляде", "Контрасте", "Невской оптике", "Оке", "Очках для вас" ассортиментный минимум услуг одинаков: проверка зрения, подбор очков или контактных линз. Кое-где дают эксклюзив. "Контраст" делает подбор оправ на компьютере. В "Невской оптике" (кстати, не имеющей отношения к одноименной питерской компании) предлагают компьютерную иридодиагностику. По внешнему виду радужной оболочки глаза - за полчаса и 350 руб. - в вашем организме найдут до 2500 патологий. Говорят, методика очень эффективна при подборе кадров - одна фирма, устроившая для сотрудников бесплатный осмотр, обнаружила в своих рядах наркоманов. В Москве перечень услуг шире: там при частных оптиках работают кабинеты офтальмологов, отбивающие хлеб у государственных поликлиник. Дефицит амбулаторной помощи предоставляет им неограниченные возможности. В Екатеринбурге эта ниша пуста, а владельцы оптик относятся к идее без энтузиазма. Пока медицинскую помощь оказывает только "Офтальмологический салон "Око"", где практикуют диагностику, лечебные процедуры и выезд врача на предприятия. Галина Кузьмина, директор салона "Око": Те, кто не хотят терять время сидя в очередях, приходят за лечением к нам. Здесь они могут получить любые процедуры - от измерения внутриглазного давления до инъекций под конъюктиву глаза. Конечно, можно отправить пациента в поликлинику по месту жительства, но это не самый хороший вариант.

Большая часть оптик покупает заготовки для очковых линз оптом и подгоняет их под оправы, выбранные клиентами. "Невская оптика" и "Очки для вас" часть линз вытачивают сами. По словам директора "Невской оптики" Александра Горбунова, в первую очередь собственное производство необходимо для изготовления сложных астигматических линз: держать на складе большой ассортимент невыгодно, а на своем оборудовании любую линзу можно изготовить за час. Салоны Екатеринбурга предлагают в основном европейские линзы - большей частью немецкие, среди которых широкой публике известен только Carl Zeiss. Впрочем, продвинутому потребителю доступен весь мировой опыт.

Прежде всего, говорят специалисты, надо определить параметры линз, а уже потом выяснить, в какую оправу они вписываются. В Америке последнее слово остается за окулистами - пациент носит то, что прописал доктор. Япония пошла еще дальше. Фирма Vision Optics Co., Ltd, продающая очки в розницу, насчитала у японцев около 10 тыс. моделей глаз - в зависимости от пола и возраста. Теперь компания собирается открыть сайт, где пользователи Интернета смогут проверять зрение и подбирать очки самостоятельно - при помощи тестов. У нас все еще впереди. Пока остроту зрения проверяют либо традиционным способом - по таблице с буквами "Ш" и "Б", либо при помощи рефрактометра. Второй метод выглядит эффектнее и обеспечивает фантастическую точность замеров, но от первого принципиально не отличается.

Из чего сделаны линзы для очков - из стекла или из пластика, - по большому счету совершенно неважно. Главное, чтобы они были прозрачными и определенным образом преломляли лучи. Степень отклонения световых лучей определяют в диоптриях - чем больше диоптрий, тем линза толще. В России распространены линзы из обычного минерального стекла желтоватого оттенка, хотя в большинстве стран их вытесняет пластик. В США наступление пластика началось в 1972 г., когда появились новые стандарты прочности очковых линз. Стекло и пластик подвергали одинаковым испытаниям, бросая с высоты 127 см шарик весом 16 г. Чтобы держать удар, стеклу пришлось стать толще, а значит, тяжелее.

Стремление сделать линзу как можно тоньше привело к разработке так называемых "высокоиндексных материалов" (от английского high index). К ним относят все материалы с показателями преломления в диапазоне от 1,59 до 1,90 (в Екатеринбурге больше 1,77 не найти). Минус "высокоиндексного" пластика в том, что он задерживает около 14% света. Чтобы этого избежать, на внутренние и наружные поверхности наносится специальное покрытие, которое уменьшает отражение и увеличивает пропускную способность.

Теперь минеральные линзы научились упрочнять химическим способом, поэтому многие считают, что "стеклянный век" в оптике еще не закончился. Наряду с пластиками появились и "высокоиндексные" стекла, но при одинаковом показателе преломления стекло в два раза тяжелее. Тому, кто носит оправы с малыми световыми проемами, это незаметно. В остальных случаях потребителю приходится решать, что для него важнее - легкость и высокая прочность или более стабильные оптические характеристики. Выбор пока ограничен. Если в Штатах последние 20 лет с большим успехом используется органический материал поликарбонат, то у нас он еще только появляется.

С появлением новых материалов меняется и геометрия поверхности линз. Благодаря изменениям дизайна, прежде всего, асферическим базовым кривым, создающим оптические характеристики, линза становится более плоской. Ее основное преимущество - в отсутствии искажений по краю. Серийное производство асферики начала в 1991 г. западно-германская компания Rodenstock. Поначалу это были "плюсовые" линзы, но их успех заставил производителей начать разработку и для отрицательных рефракций. Эксперты считают, что к 2010 г. линзы асферического дизайна превратятся в общемировой стандарт. В Екатеринбурге продукцию Rodenstock можно найти в салоне "Контраст".

Когда основные параметры линзы выбраны, можно перейти к частностям. По желанию заказчика пластиковая (стеклянная) асферическая "высокоиндексная" линза может стать прогрессивной (мультифокусной), фотохромной (меняющей цвет в зависимости от освещения) или приобрести покрытие - антибликовое или антирефлексное, да еще с защитой, например, от электромагнитного излучения. Последнее очень важно. Врачи заметили, что у молодых катаракта (помутнение хрусталика) встречается все чаще. Раньше она настигала человека после 70, а теперь ею страдают и сорокалетние. Связывают это с загрязнением атмосферы и проникновением в нее жестких ультрафиолетовых лучей.

Теперь о ценах. Навороченные линзы обойдутся вам, как минимум, в 3000 руб. Самый простой вариант - отечественные стекла. Городские оптики просят за них от 30 до 60 руб. Цена пластиковых линз, изготовленных оптиками Екатеринбурга, начинается с 380 руб., а привозные, большей частью корейские, можно купить за 150-300 руб. Стоимость высокоиндексных материалов - стекол и "просветленного" пластика - начинается от 600 руб. А за подгонку линз под оправу с вас возьмут 100-150 руб.

 

В тесном контакте

Когда один глаз видит хуже другого и разница составляет несколько диоптрий, очки не помогают. Приходится покупать контактные линзы. Хотя для их приобретения есть и другие причины.

Линзы, особенно жесткие, хороши прежде всего тем, что в 60-70% случаев останавливают прогрессирующую близорукость. Это значит, что потенциальных инвалидов по зрению становится меньше. Плохо другое - линзы закрывают доступ кислороду, а большую его часть глаза получают из атмосферы. Дефицит кислорода приводит к отекам роговицы, поэтому главной потребительской характеристикой линз специалисты считают газопроницаемость. Можно только предполагать, какие неудобства приходилось терпеть американцам, носившим стеклянные линзы. Пластик начали применять только в 1938 г. С тех пор появились более совершенные технологии. Одними из лучших сегодня считаются жесткие линзы из материалов марки Boston (США). Однако борьба за газопроницаемость еще не окончена. Многие офтальмологи полагают, что контактная коррекция будет развиваться именно в этом направлении. Время традиционных линз из органического стекла уходит, хотя они дешевы и до сих пор пользуются спросом. Средние характеристики проницаемости - у мягких контактных линз.

В Екатеринбурге можно найти любые контактные линзы. В Москве и у нас новинки появляются одновременно. Поскольку большую часть российского рынка делят компании Bausch & Lomb (США), Johnson & Johnson (США) и Ciba Vision (Швейцария), их продукция встречается чаще, однако изделия английских фирм Maxima Optics Inc., Hydron, Sauflon Pharm. Ltd и итальянской Polycontact тоже не редкость. Традиционные контактные линзы - мягкие и жесткие - делают и российские фирмы, причем в больших количествах. Те, у кого нет серьезных отклонений зрения - неправильной формы роговицы, астигматизма или высокой близорукости, могут пользоваться контактными линзами массового производства. Это очень удобно, потому что они взаимозаменяемы и не требуют индивидуальной подгонки.

Одно из последних достижений контактной коррекции - линзы из силикон-гидрогеля. Этот материал нового поколения имеет высокую кислородную проницаемость благодаря особым химическим свойствам. Перед его разработчиками ставилась задача - сделать линзу, которую можно носить, не снимая, в течение месяца. Их и в самом деле можно носить 30 дней, но превышать установленный срок врачи не рекомендуют, поскольку силикон-гидрогель нестоек - через месяц под воздействием слез, воздуха и ультрафиолета он начинает менять свойства. Алексей Ульянов, заведующий отделением оптических методов коррекции зрения ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза": У традиционных линз около 30 единиц газопроницаемости. Для линз пролонгированного ношения из силикон-гидрогеля этот показатель в шесть раз выше. При их ношении отек роговицы практически исчезает - во всяком случае, не превышает физиологической нормы. Примерно то же самое происходит с человеком, когда он спит - через закрытые веки кислорода поступает меньше. Пока такие изделия выпускают только две компании - Bausch & Lomb и Ciba Vision. Каждая из них нашла свои пропорции смешивания силикона и гидрогеля, но оптические свойства линз примерно одинаковы. По данным российских медиков, такой вариант позволяет многим пациентам отказаться от оперативного вмешательства. В Екатеринбурге эти линзы предлагают от 950 до 1800 руб. за пару.

Все прочие мягкие линзы состоят из гидратированного полимера. Чем больше влаги и меньше толщина линзы, тем свободнее проникает в глаз кислород. Если снизить содержание воды на 20%, проницаемость уменьшится вдвое. На Западе линзы полимеризуются в специальных формах под воздействием ультрафиолета или изготавливаются при помощи специальных штампов, но в России такие технологии не закуплены - изделия точат из сухих заготовок на токарных станках, а потом насыщают влагой. Точность их изготовления может быть разной. При этом наши производители предлагают только традиционные линзы длительного ношения. Такие линзы доставляют много проблем - хотя бы потому, что нуждаются в постоянной чистке. По статистике, 90% осложнений случается из-за того, что с линзами неправильно обращаются. Однако выполнение рекомендаций врача гарантий тоже не дает. Как бы вы ни старались, добиться идеальной дезинфекции не получится, а загрязнения жирами и белками провоцируют разные заболевания, в том числе тяжелые формы аллергии. Чтобы исключить неприятные последствия, западные компании предлагают линзы плановой замены. Их носят только днем - от одного месяца до трех. За это время линзы не успевают испачкаться, и процедура ухода за ними становится проще. И уж совсем просто обходиться с линзами, которые рассчитаны на две недели или на один день. В последнем случае дезинфицирующие растворы уже не требуются. За 30 комплектов линз вам придется выложить от 1800 руб. в месяц. Григорий Кугелев, директор салона "Контраст": Однодневные линзы - это последний хит. Мне кажется, будущее за ними. Сразу отпадает масса проблем: их не надо чистить, не надо таскать с собой специальные растворы, контейнеры. Глаз не контактирует с химическими веществами, входящими в систему по уходу. Кроме того, такие линзы хороши для особых случаев, когда человеку нужно временно повысить остроту зрения. Например, на охоте или в турпоходе. Будь цена на порядок меньше, они пользовались бы бешеной популярностью.

Если стандартная продукция устраивает американцев, то немцы и японцы предпочитают носить жесткие газопроницаемые линзы (ЖГП), выполненные по индивидуальному заказу. Они годятся для любого вида коррекции. В Екатеринбурге такие делают в лаборатории контактной коррекции при поликлинике № 40. Стоят они от 870 руб. за пару. Как правило, жесткие линзы назначаются в тех случаях, когда мягкие не дают желаемого эффекта. Жесткие линзы пропускают кислород на порядок лучше, чем мягкие, потому что на поверхности фторсодержащих кремнийорганических соединений создается отрицательная энергия. Она как бы притягивает и всасывает кислород. К сожалению, точно так же она всасывает жиры из слезной жидкости и кожи, что сокращает срок службы линз (в идеале их можно носить по 3-4 года). А стоят они дороже, чем самые дорогие мягкие. Есть и еще один существенный недостаток: чтобы привыкнуть к ЖГП, требуется много времени. Валентина Ладовская, директор межобластного центра контактной коррекции: Мягкие линзы поначалу удобнее жестких, в основном - из-за большого диаметра. Верхнему веку не приходится взаимодействовать с краем линзы при каждом мигании. И хотя максимальная острота зрения может и не достигаться, пациент бывает сразу доволен новыми ощущениями улучшенного зрения. Однако, если жесткая газопроницаемая линза подбирается достаточно большого диаметра, чтобы заходить под верхнее веко, пациенты привыкают к ним достаточно быстро.

Зато существует специальный метод лечения, получивший название "ортокератология", при котором жесткие контактные линзы специально подобранного дизайна используются для того, чтобы изменить геометрию роговицы. Линзы либо надевают на ночь, либо носят несколько часов днем. Причем сейчас нашли способ точно сканировать роговицу и делать форму линзы более строгой.

 

Полная и безоговорочная

коррекция

Нередко критерием профессиональной пригодности становится хорошее зрение, но исправить его с помощью оптики человек не может. Например, существуют ограничения на ношение контактных линз. Их нельзя надевать в запыленных и загазованных помещениях, при постоянном контакте с едкими веществами и т. д. Бывают и медицинские противопоказания. В отсутствие других возможностей коррекции зрения человек обращается в екатеринбургский центр Межотраслевого научно-технического комплекса (МНТК) "Микрохирургия глаза".

Раньше для коррекции близорукости применяли кератотомию. На роговице скальпелем наносились надрезы различной глубины (радиальные насечки). При рубцевании таких надрезов поверхность глаза становилась более плоской, и световые лучи, меняя направление, фокусировались на сетчатке. Однако недостатков у кератотомии оказалось больше, чем достоинств. Насечки изменяли прочность роговицы - бывали случаи, когда при травмах она разрывалась. Методика расчетов тоже не всегда себя оправдывала. Нередко вместо близорукости человек приобретал дальнозоркость, то есть менял одни очки на другие. Или того хуже - исправленная роговица становилась бугристой, что приносило пациенту новые проблемы.

На смену кератотомии пришла лазерная коррекция. Laser, если кто не помнит, это английская аббревиатура light amplification by stimulated emission of radiation, означающая усиление света в результате вынужденного излучения. Оборудование, приобретенное ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза", работает на инертных газах. Смесь аргона и фтора пропускают по трубочке, где происходит микроразряд, и его продукт - световая энергия высокой плотности - подается на глаз. Таким способом можно корректировать близорукость, дальнозоркость и даже сложный астигматизм.

Поначалу с помощью лазера просто удаляли часть наружного слоя роговицы. Операция называлась ФРК - фоторефракционная кератэктомия. Специалисты сравнивали такой подход с лечением ожирения, при котором пациенту срезают с живота жир вместе с кожей и в таком виде отпускают домой. Это была лотерея - иной раз после хирургического вмешательства роговица становилась мутной: в лучшем случае пациент терял 10-20% зрения, в худшем - большую его часть. Как потом выяснилось, при выпаривании слоев роговицы врачи повреждали боуменовую мембрану. По заключению экспертов Международного центра охраны зрения, список типичных осложнений после ФРК включал полтора десятка пунктов, связанных в основном с ошибками хирургов.

Александр Андреев, зав. первым глазным отделением ОКБ №1: Появление лазерных технологий - если не революция, то очень большое новшество в коррекции зрения. Однако, как при всяком оперативном вмешательстве, без осложнений здесь обойтись невозможно. Их немного, может быть, два или три процента. Но что делать тому пациенту, который попадет в эти проценты? Мы и раньше выступали против кератотомии, и теперь наша клиника относится к лазерным операциям настороженно. Хотя в некоторых случаях лазер незаменим.

Впрочем, говорят офтальмологи, с распространением технологии LASIK ситуация изменилась к лучшему. Теперь операция занимает около 15 минут, причем оба глаза можно оперировать сразу. Кривизну роговицы правят под местной анестезией - обезболивается только глаз. Заживление происходит за 3-4 часа. Результат налицо - через день пациенты приезжают на консультацию за рулем автомобиля.

Суть операции такова. Сначала специальным одноразовым лезвием - микрокератотомом - на роговице, толщина которой составляет 600-700 мкм, вырезается круговой лоскут толщиной в 120 до 200 мкм и, как крышечка на шарнире, откидывается в сторону. Затем хирург, сориентировав лазер по оптическому центру глаза, выпаривает часть ткани внутри роговицы, меняя ее кривизну, и укладывает лоскут на место. В зависимости от степени дефекта зрения лазерный луч работает от 15 до 90 сек. Программой его перемещения управляет компьютер. На вопрос "Что будет, если во время операции компьютер зависнет?" зав. отделением лазерной хирургии МНТК Сергей Ребриков ответил: Лазерная коррекция привлекательна как раз тем, что в случае форс-мажора операцию можно прервать, уложив лоскут на место, а затем все возобновить. Роговица - интересная ткань: в ней нет сосудов, вся операция бескровная. Лоскут приживается не сразу, поэтому при недостаточной или избыточной коррекции его можно приподнять и сделать дополнительную операцию.

Внутри роговицы находится коллаген, благодаря которому отрезанный лоскут прилипает на прежнее место и держится без шва. Понятно, что после резки прочность ткани уже не та. Скажем, если пациенту в темной подворотне засветят в глаз, лоскут сместится, и все придется начинать снова.

По данным "Микрохирургии глаза", использование лазера дает превосходные результаты. В 93-95% случаев зрение пациентов нормализуется*.

У остальных  происходит уменьшение эффекта лазерной коррекции, требующее повторного вмешательства в течение года после операции. Некоторые пациенты, отмечают врачи, в темное время суток испытывают зрительный дискомфорт - при прохождении через коррегированный и некоррегированный участки роговицы луч света создает на сетчатке расплывчатый образ предмета. Обычно через 6 месяцев после операции это неудобство исчезает.

Операция рекомендована пациентам от 18 до 50 лет. На практике возраст желающих - от 20 до 40, причем 60% из них - женщины. Противопоказаний достаточно много. Лучше, говорит г-н Ребриков, если пациент будет идеально здоровым. Из-за новизны метода статистика долгосрочных последствий еще не накоплена. Пациенту, который решился на лазерную коррекцию, объясняют, что в отдаленном периоде его могут ждать осложнения. Наиболее серьезные - это помутнение роговицы, появление "радужных кругов" возле источников света, а также дальнозоркость или близорукость, требующая ношения очков или контактных линз. Тому, кто непременно хочет сделать операцию - за два года таких набралось более трех тысяч, - приходится взвешивать риски.

Считается, что после выписки пациент должен получать на руки полную калькуляцию, видеозапись операции, данные по диагностике, солнцезащитные очки и противовоспалительные капли. Без калькуляции, конечно, не обходится. В ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" она складывается из стоимости диагностики (предварительного осмотра и консультации врача) - 540 руб., платы за операцию (оба глаза) - 17420 руб. и цены импортных капель - примерно 500-800 руб. Итого: около 18000 руб. Что до остального, заверил г-н Ребриков, то клиника готова предоставить пациенту видеозапись по его первому требованию, включив дополнительные расходы в общий счет. Однако, добавил он, зрелище не слишком эстетичное, поэтому желающих смотреть, как оперируют его глаз, немного.