ТФОМС вычислил конфликтных страховщиков

Не секрет, что информация о качестве работы страховых компаний на рынке ОМС практически не попадает в поле зрения пациентов. Ни ТФОМС, ни Минздрав Свердловской области не публикуют статистических данных на регулярной основе, хотя для потребителей медицинских услуг такие сведения представляют интерес.

Говоря о судебной практике страховых медицинских компаний, сотрудники ТФОМС отмечают, что в  2010 г . количество исков к медицинским учреждениям – поданных и рассмотренных – выросло почти вдвое. Пропорционально увеличилась  и сумма возмещения по всем случаям судебных разбирательств – с 507,5 тыс. руб. до 1 млн 90 тыс. руб., причем только за счет компенсации морального вреда (материальное возмещение затрат осталось на прежнем уровне). Сравнивая размеры сумм, полученных пациентами в суде и на досудебном этапе, легко убедиться, что лечебные учреждения согласились добровольно возместить пациентам лишь 367,9 тыс. руб., а принудительно по суду – 1088,5 тыс. руб. (разница – почти троекратная). Прекращенных дел стало меньше в 1,5 раза, а число отказов в судебной защите сократилось с 20% до 14%. По мнению экспертов, рост судебных разбирательств — результат конкуренции между страховыми компаниями, обусловленной тем, что страхователь Свердловской области может выбирать СМО. Активность региональных игроков свидетельствует об их стремлении удержаться на рынке. Для федеральных страховых медицинских компаний, чьи позиции намного устойчивее, работа в судах особого интереса не представляет.

Специалисты ТФОМС определили тройку лидеров по количеству обоснованных жалоб, пересчитав «валовой» показатель в относительных единицах (на 100 тыс. застрахованных). По мнению самих страховщиков, такой подход позволяет корректно сопоставлять данные СМО разного масштаба.

В 2009 г. из 17 СМО, работающих в Свердловской области, только три отстаивали интересы застрахованных в суде. В  2010 г . число борцов с нарушениями увеличилось, в основном, за счет региональных страховых компаний. Список, включавший « ББ-Здоровье», « Мегус-АМТ» и «Мединком», пополнили « Астрамед-МС», филиал «Белая Башня Мед», «Дормедсервис», « Тагил-Медсервис» и « Урал-Рецепт-М». «Страховые медицинские организации стали обращать внимание на показатели, свидетельствующие о качестве их работы, – говорит Максим Стародубцев, председатель Ассоциации медицинских страховщиков «Территория». – Если раньше отчетность была неким внутренним ритуалом, формальной обязанностью перед территориальным фондом, то теперь страховщики боятся репутационных издержек. Времена, когда ряд компаний вообще не представлял ТФОМСу отчеты, остались в прошлом».

Структурируя причины обоснованных жалоб, аналитики ТФОМС пришли к выводу, что выросло число сигналов о неправомерном взимании денег медицинскими учреждениями. Страховщики, впрочем, склонны видеть здесь не столько увеличение поборов, сколько возросшую активность пациентов, отстаивающих право на бесплатное лечение. Отказов в медицинской помощи стало меньше, так как больницы опасаются судебных тяжб. Интересно, что в  2010 г . практически не стало жалоб, связанных с отсутствием лекарств – отчасти ситуация улучшилась, отчасти пациенты смирились с необходимостью оплачивать медикаменты из своего кошелька.

В целом, считают эксперты, СМО приходится активнее защищать права застрахованных, хотя еще пару лет назад работы в судах они старались избегать.